社区慢性病管理与循证护理的体会

社区慢性病管理与循证护理的体会

江白玉张媛杨继云

江白玉张媛杨继云

(陕西省安康市人民医院725000)

【关键词】社区管理慢性病循证护理

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）05-0317-02

近年来慢性病的发病和死亡逐年增加，因此对于慢性病的规范化管理越来越受到重视，社区作为卫生医疗的基层更是尤为关键。我院对慢性病进行了COPC管理模式与循证护理取得了良好的效果，现将病例总结报道如下:

1.资料与方法

1.1一般资料:

收集2009年10月-2013年10月间社区就诊慢性病患者200例，其中男性患者123例，女性患者77例，患者年龄为59-87岁，患者患病时间为3-30年。患病类型为：糖尿病50例，高血压49例，冠心病70例，脑卒中31例。随机分为观察组（100例）及对照组（100例）,观察组对慢性病患者给予COPC管理及循证护理，对照组给予单纯传统方式处理。两组患者的一般资料比较无显著差异（P>0.05）具有可比性。

1.2方法：

1.2.1COPC慢性病管理模式的应用方法：

(1)以社区人群为范围,掌握社区卫生资源状况;(2)为社区居民建立电子化家庭健康档案并实行动态管理,通过此方式对社区患者进行诊断,从而确定社区主要健康问题;(3)制定各类慢性病近、中、远三级预防工作计划；(4)建立慢性病患者的专病档案,开展综合性、连续性管理,定期跟踪随访,给予针对性比较强的药物和非药物治疗、行为管理和心身管理,有效地控制慢性病的进一步发展;;(5)及时协调解决慢性病管理中各种问题,并定期收集资料,评价和调整慢性病管理措施。

1.2.2循证护理的实施方法：

1、总结社区常见慢性病护理中常出现的问题，对相关的问题进行结构化、特定化及系统化的整理，索引相关方面文献制定相应护理机制；2、每名护士要充分了解患者的具体情况及要求，遇到特殊问题要及时上报；3、对接受治疗患者具体情况及要求与制定的机制机密结合，形成个体化的护理模式;4、对社区居民进行系统化的健康及预防宣讲，同时针对已患病患者进行个个体化的健康教育指导及跟随随访。

1.3统计学方法：

采用SPSS13.0统计分析软件进行分析，计数资料组间比较采用X2检验进行比较，计量资料组间比较采用t检验；检验水准α=0.05。

2.结果

经过上述管理方式后,高血压、糖尿病、冠心病及脑卒中的规范管理率分别为96%、95.8%、97.2%,92.9%，对照组的规范管理率分别为60%、56%.55.9%，31.3%，两组比较存在显著性差异（P<0.05）。通过对社区居民进行系统化的健康及预防宣讲，同时针对已患病患者进行个个体化的健康教育指导，研究组患者自我防病意识为91%，对照组为40%，两组比较存在显著性差异（P<0.05）。研究组与对照组的医疗费用对比见表1。

表1：观察组与对照组的医疗费用比较（单位：元）

注：09年度研究组与13年研究组比较*t=4.128,P<0.05具有显著显著性差异；09年研究组与13年对照组比较**t=5.331,P<0.05具有显著显著性差异。

3.讨论

COPC管理联合循证护理既可提高慢性病的管理质量，又能够降低慢性病医疗费用的支出。笔者总结其主要作用如下：1.COPC要求在社区范围内建立相应社区档案,掌握社区资源,建立家庭档案,根据社区诊断确定管理人群,建立个人专病档案。通过流行病学调查,确定管理目标,管理对象。2.本研究方法将公共卫生和基本医护相结合,符合我国“防治结合、以防为主”的卫生方针。对慢性病中长期目标管理将使患病人群中患病率、患病天数、医疗经费将明显降低。3.本组研究方式可对社区患者按照“低成本、广覆盖”的基本原则制订控制医疗经费的预案,对每个病人进行系统的药物管理、心身管理、行为管理和持续的、可及性、综合性的服务[1]。

本组研究中应用COPC管理模式与循证护理后患者的规范管理率，自我防病意识及医疗费用较对照组均存在显著性的差异，证明该方法是可行及可靠的。但在应用中仍需注意以下几点问题：1.加强团队合作,提高社会参与,注重“以人为本”服务社区卫生服务是慢性病防治的基础,而社区的医护人员是慢性病患者的直接管理者；2.社区医护人员不但需要掌握有关慢性病的临床知识外,还应加强流行病学等相关知识的学习,以确保在慢性病管理中多种角色的发挥和功能完善；3.护理人员的态度及处理问题的方式也需要更加人性化，切不可因为就诊患者过多或文明程度不够而出现厌烦情绪，影响服务质量[2]。

参考文献

[1]李惠娟,刘昊,季正明.社区导向基层医疗模式在慢性病系统管理中实施效果〔J〕.上海预防医学,2002,14(7):327-329.

[2]陆勇,季正明.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用[J]中国慢性病预防与控制2004,4(12):73-75.