现代临床医学与QT间期延长药物不良反应

现代临床医学与QT间期延长药物不良反应

余俊

（贵阳市第六人民医院贵州贵阳550011）

【摘要】目的：重视医院诊疗服务中药物致QT间期延长风险的评估。方法：根据医院目前临床医生的管理现状，并结合实际病例及CNKI数据库收载QT间期的相关资料等，进行综合论述。结果：引起患者获得性QT间期延长的因素众多，同时，直接或间接引起QT间期延长的临床常用药物也较多，因此，多因素叠加致QT间期延长的临床病例不是个案。文中病例显示：病例猝死与QT间期延长多因素叠加有极其的相关性。由于临床治疗中QT间期延长风险评估专业性较强，在依赖会诊医生解决非专业问题临床的普遍现状下，对潜在QT间期延长患者风险TdP风险的评估尤为重要。结论：重视非心内科潜在QT间期延长患者的QT间期延长风险评估，刻不容缓。

【关键词】QT间期延长；尖端扭转型室性心动过速；药物不良反应

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）07-0172-02

QT间期延长致尖端扭转型室性心动过速（TdP），临床危害极大，死亡率高，因此，临床中及时正确的辨识患者QT间期延长，是降低TdP发生率的有效途径。然而，对QT间期延长的预防及诊断具有较强的专业性。现代医学的高速发展，在临床医学专业越来越细分化的背景下，导致临床医师专业技能越来越精，熟悉的领域面越来越窄，使得患者临床诊疗中，普遍存在非专业领域问题基本靠会诊解决的现象，而这种会诊现象的普遍存在下，由于药物导致QT间期延长ADR的隐蔽性，将可能成为降低医院TdP发生率难以逾越的障碍。为此特撰文论述，以期引起相关管理机构、医院管理者及非专业临床医师的重视。

1.方法

根据医院临床专业划分及患者诊疗的实际情况，结合实际病例及CNKI数据库收载QT间期的相关资料等，进行综合论述。

2.结果

2.1QT间期延长与TdP

QT表示心室的除极（QRS波群）和复极（从QRS波的终点到T波的终点），是心电图上ＱＲＳ波群的起点到T波恢复到基线时终点的间距，反映心室肌动作电位去极化和复极化全过程的时间指标。QT间期延长可促发早期后除极，达到一定阈值后可以引起室性早搏和心室颤动，同时引起心室肌复极不一致，进而引起单向传导阻滞和传导减慢是TdP的主要原因。TdP可演变为心室颤动，易发生猝死。

2.2引起获得性QT间期延长的因素

引起获得性QT间期延长的因素众多，其中，患者生理病理特性及使用药物等情况，是引起QT间期延长的主要因素，患者病理生理情况包括：性别、年龄，脏器功能等情况、电解质平衡紊乱等等。

2.2.1药物与QT间期延长钾离子的外流及钙离子的内流是形成心肌动作电位的基本，因此，减弱K＋外流或增强Ca+内流的因素，均可使心肌动作电位时间的延长，从而导致QT间期延长。资料显示，药物主要通过影响快速延迟整流钾电流（IKr）而导致QT间期延长。

2.2.2电解质紊乱电解质紊乱是导致获得性QT间期延长的主要因素之一，低血钾、低血镁及低血钙等均可导致QT间期延长，其中，低血钾可增加IKr的快速失活过程而降低IKr，并加重具有QT间期延长作用的药物对IKr的阻断作用。

2.2.3临床常见具有QT间期延长副作用的药物临床中常用具有QT间期延长副作用的药物众多，其中有对IKr阻断作用的药物如：对索他洛尔、胺碘酮等；导致电解质紊乱而致QT间期延长的药物，如：噻嗪类利尿剂、β-内酰胺类抗生素[1]等；影响对具有QT间期延长作用药物体内代谢过程的药物，如：伊曲康唑等。

2.3临床病例分析

63岁女性患者反复腹痛经就诊后以腹痛原因入院消化内科治疗，期间因发热转入呼吸科继续治疗，并于住院17天后猝死。该患者入院血钾检查：2.74mmol·L-1，入院后持续补钾治疗后仍未被纠正、cTnT检测：0.297ng·mL-1。在发热对症治疗期间，采用了多种抗生素进行抗感染治疗，当使用莫西沙星+氟康唑联合抗感染治疗时，患者猝死。

2.3.1患者生理病理情况分析获得性QT间期延长的因素中，患者的生理因素是其中一个方面，如：性别（女性）、年龄（老年）；病理因素：脏器功能、电解质平衡情况等。该病例的生理病理情况显示：低血钾、心脏功能欠佳等。因此，患者具有潜在获得性QT间期延长风险；

2.3.2药物致QT间期延长分析莫西沙星（拜复乐）说明书中不良反应栏目下：复极化症状—常见低钾血症患者QT间期延长；在注意事项栏目下：该药能延长一些患者QT间期、避免用于无法纠正低钾血症患者、与可能延长QT间期药物合用时，可能产生累加效应、女性患者和老年患者对引发QTc间期延长的药物更加敏感。氟康唑（大扶康）注射液说明书中不良反应栏目下：尖端扭转型室性心动过速，QT间期延长；在注意事项栏目中说明氟康唑这些不良反应发生的病例与某些危险因素，如：器质性心脏病、电解质纹乱及可能该不良反应情况的合并用药有关；已有潜在引起心律失常病情的患者慎用；药物相互作用栏目禁忌及不推荐联合用药项下内容，均与增加其心脏毒性有关。

2.3.3获得性QT间期延长药物等多因素叠加风险本病例患者生理病理具有较大潜在获得性QT间期延长的风险，在抗感染治疗期间，忽视患者具有此特性，而采用了均具有QT间期延长作用的药物莫西沙星及氟康唑联合使用，使获得性QT间期延长的多因素产生叠加作用，最终致患者猝死。

2.4QT间期延长对临床治疗的影响

通过CNKI数据库的相关检索，2013至2015年期间与QT间期延长的相关文献收载有143篇，其中有较多的文献报道了大量临床QT间期延长相关病例与药物ADR相关联[2,3]，由此可见QT间期延长临床中出现相对较多，依次推理，危害也较大，因此，临床医师及临床药师等相关专业技术人员应引起重视。

2.5现代临床医学对QT间期延长ADR影响

熟练并正确地分析和评价患者生理病理情况潜藏的QT间期延长风险，并在随后患者的诊疗过程中避免QT间期延长多因素叠加致ADR出现，临床医师需要具备极其的相关专业素质。现代临床医学专业划分严格明显的临床现状条件下，专业医师对非专业领域的关注度越来越低，对会诊解决非专业问题的依赖是越来越高。上述病例治疗的最终结果揭示：非心内科QT间期延长潜在患者，由于临床医师缺乏相关的专业素质，使得QT间期延长演化为严重ADR的风险可进一步积累。

3.讨论

医院依据在现代临床医学进行分科和分专业的管理模式，使得对临床医师的专业技能考核及职称评聘，都与个人的专业素质挂钩，因此，专注专业技术忽视非专业技术的提高，成为了临床医师必然的选择，而医院普遍存在的会诊制，间接成为了临床医师解决非专业问题的依靠和依赖。在专业划分极为严格的大中型医院中，非心内科专业患者缺失对药物致QT间期延长风险的评估，应该是一个普遍存在的问题。提高医院诊疗服务质量，重视临床中诊疗服务存在的问题，是相关管理机构、医院管理者及临床医师的职责，药物致QT间期延长致TdP风险较大，后果可能极其严重，因此，必须加以重视。

【参考文献】

[1]张丽.β-内酰胺类抗生素致低血钾周期性麻痹2例[J].中国误诊学杂志，2003,3（11）：1731.

[2]张朝君，汪芳松，陈根.获得性长QT间期综合征12例临床分析[J].安徽医学，2013，3（34）：280-281.

[3]熊宁，彭志群，王强等.获得性长QT间期综合征30例分析[J].临床心电学杂志，2013，2（22）：34-36.