外科感染的预防和治疗

外科感染的预防和治疗

郭立东

郭立东(内蒙古扎兰屯市马场医院162693)

【中图分类号】R18【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0038-02

【关键词】外科感染抗生素

外科感染与内科感染不同，外科感染均有形态或结构改变，需经手术或其它损伤性手段来治疗，包括脓肿切开、引流、敞开伤口，取出异物，修复肠漏或转向，腹腔内脓肿经皮导管引流等。要认识到外科感染早期治疗最重要的是手术治疗。外科感染和内科感染有显著的区别。常见的社会获得性内科感染，如原发性肺炎，宿主的全身抵抗力通常并未受影响，而恶性疾病接受全身治疗、器官移植者、免疫抑制治疗者及HIV感染者例外。相反，多数外科感染因宿主抵抗力受损而致，尤其是上皮屏障受损时使无菌的内环境受内源或外源性细菌侵犯。创伤、手术或肿瘤会引起免疫缺陷。而内科感染通常由单一需氧菌引起，细菌为外源性或存在于一小部分无症状的正常宿主中，细菌都有毒性。

1感染因素

外科领域中，细菌感染仍是常见的一组疾病和重要的并发症，常成为影响外科治疗成效的重要因素。而各种新型的广谱抗生素的不断涌现，给外科感染的防治工作带来的不仅是便利，而且也有麻烦。作为外科医生，只有掌握防治感染的外科基础知识，合理应用抗生素，才能有效地防治外科感染。

外科的无菌操作是预防中最重要的环节。操作时应尽可能减少组织损伤，及时清除坏死组织、血块和渗出物。术者的熟练程度也很关键。改进手术方式和操作的熟练程度也有利于外科感染的控制，如仔细操作，细致分离，清除异物、血肿和无生机的组织，引流渗血、渗液和脓液等。此外还应重视围手术的各个环节，如滤过空气、层流系统装置、减少手术室参观人员等优化手术室环境的措施；手术器械和敷料的处理；按常规洗手和戴手套；病人术前洗澡、备皮和术野的处理；备皮方法的改进；以及改善病人营养状况及机体条件等。手术时机的选择对于外科感染的控制也是很重要的。一般来说，急诊手术的感染率要远大于择期手术。

近年外科感染治疗的进展之一，是外科医师在充分重视手术干预(引流)和抗菌药物治疗的同时，从更广阔的视角看待感染，力图从改善机体状况着手迎接感染的挑战。例如以“免疫调理”的手段降低感染的易感性；以“代谢调理”的手段，如使用环氧酶抑制剂减轻发热和炎症抑制分解代谢；应用生长激素促进蛋白质合成，增强机体对感染的防御能力；加强维护肠道屏障的措施以控制肠道内毒素和细菌易位等，国内都已在临床上开始了有益的尝试，虽然离成熟还相距甚远，却是一条有希望的出路。微创技术的发展也为抗感染治疗增添了新的手段。经内镜置入鼻胆管，内镜下行Oddi括约肌切开，经皮经肝胆道置管或安放支架，都能立即缓解梗阻性胆道感染，使患者得以渡过难关，以便尔后在较好状态下接受决定性手术治疗。B超或cT引导下穿刺置管引流，使许多膈下脓肿等深在化脓性病灶病人免于手术。

2感染因素的控制

2.1手术准备及相应措施

2.1.1洗手洗手是最简单、方便、有效的预防和减少医院感染的重要措施。应使每一名医院工作人员.尤其是医护人员认识到洗手的重要性。

2.1.2严格掌握各种介入性诊断和治疗操作的适应证为减少尿路感染的发生，应尽量避免导尿。进行尿培养不是导尿的指征，如有指征，应采取封闭式消毒引流系统。保留导尿管维持的时间越短越好。应罨抗菌药物并不能防止尿路感染的发生。间歇性导尿(3.6小时1次)更具生理性，消除了体内异物(导尿管)所产生的不良影响，而且菌尿症或尿路感染的发生率远较放置保留导尿管者为低。放置静脉高营养输液管补液时，应戴无菌手套操作。静脉穿刺宜用较小针头，并尽可能选用外周静脉，少用股静脉。在导管接头处可用多黏菌素、新霉素或杆菌肽制成的软膏或碘伏制成的软膏封口。静脉穿刺或导管插入的部位应覆盖无菌纱布，局部皮肤可涂抹对葡萄球菌有效的莫匹罗星。尽可能不用静脉切开，只作为最后的静脉补液手段。补液期问应每日检查和清洁穿刺部位，一旦有皮肤感染或静脉炎发生应立即拔管，并对输液管、针头以及患者血液进行细菌和真菌培养。每一输液部位的维持不应超过48-72小时。

2.1.3预防性应用抗菌药物手术前应尽量缩短住院时间，清楚患者鼻腔中的葡萄球菌，外科医师手术操作应精细，减少组织损伤，缩小死腔、做好止血等能减少术后感染的发生。手术室内紫外线照射可减少清洁手术的感染率，空气层流可减少由空气传播的感染。经证实最重要而有效控制外科伤口感染的措施是抗菌药物的预防性应用。如经阴道子宫切除术、某些骨科手术、血管再造、胆道和结肠手术等，在即将手术前和手术后24-48小时应用抗菌药物，如头孢唑林等静脉滴注。

2.1.4清除和防止可能的致病菌寄殖于口咽部为预防医院感染的重要措施。吸引器或雾化器的消毒、呼吸道治疗器械的经常更换，如吸痰瓶每12-24小时消毒1次，器官切开导管每48小时更换1次，进行呼吸道治疗措施时加强洗手和戴手套操作皆能防止外源性致病菌寄殖于口咽部。胃肠道常为内源性呼吸道寄殖菌的主要来源，尤其是各种原因引起的胃酸减少和肠道菌群失调的患者。对胃肠道出血患者停用制酸剂和H2受体阻滞剂，改用不改变胃内pH的硫糖铝，则可以防止细菌寄殖，减少医院感染的发生。近年来采用的选择性肠道去污染处理(selectivedecontamination&thedigestivetract，SDD)防止呼吸道外来细菌定植的新措施，可以降低革兰阴性杆菌所致呼吸道感染的发病率，缩短ICU患者的住院时间。对于手术后的患者应鼓威其尽早下床活动，或以止痛剂减轻伤口疼痛以免影响咳嗽和深呼吸。对有吞咽困难的重症患者，可予鼻饲进食，以防发生吸入性肺炎。

2.1.5终末消毒对于医院感染情况严重，从几乎所有医院感染患者中培养到相同致病菌，而且病原菌呈严重的多重耐药状况，医院感染管理委员会应采取果断的措施，将严重污染的病房暂时关闭，并进行彻底的终末消毒，待对病房环境进行全面的细菌学检测确定原有污染温暖细菌肯定已被清除后，再重新收治患者。

3抗生素的合理应用

应用抗生素分预防性和治疗性用药。预防性用药，指患者未发生感染，在围手术期，特别是在手术前，用抗生素预防或减少感染的发生率。

抗生素对手术部位感染的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类即沾染伤口及部分污染较轻的Ⅲ类伤口。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。

对沾染或污染性手术，术前使用抗生素预防手术部位感染是必要的。预防性抗生素的应用是杀灭或抑制手术区来自空气、环境及患者自身的污染细菌。手术结束切口缝合，手术区污染即停止。因此预防性抗生素的作用也仅仅限于这段时间。预防手术部位感染，必须要在整个手术阶段内使手术区域组织内的抗生素浓度超过可能造成感染的细菌的90％最低抑菌浓度(MIC90)，因而术前抗生素预防性应用应在手术开始前20～30分钟进行，即在手术麻醉诱导期给药较为合适，可提供手术时组织内有效药物浓度。如所选用抗生素半衰期较短或手术时间长，则应在术中或术后追加一次给药；如术中失血多，则人体血液及组织的抗生素浓度下降，亦需考虑追加用药。手术后才给予抗生素不能起到预防的目的。手术后长时间使用抗生素，如3～6天或更长，并不能进一步降低手术部位感染的发生率，这一观点在国际上已经得到普遍的承认。但目前国内对围手术期的抗生素使用时机、对不同手术部位的抗生素的选择、以及预防性抗生素的使用时限等方面还有许多误区和争论，需要进一步观察和总结。

抗生素的治疗性应用的适应证为：已有严重污染的Ⅲ类及Ⅳ类切口手术(如开放性创伤或消化道穿孔等)。另外对那些具有高度感染危险因素的病人，如高龄、糖尿病、肝硬化、乳糜腹水、过度肥胖或消瘦、营养不良及免疫功能低下者，均应在术前即按经验加大治疗性用药剂量，直到术后或获得培养结果再转为目标性治疗。这种对重症感染病人的经验治疗要按大剂量、广覆盖的原则，即治疗伊始就选用强有力的广谱抗生素，迅速控制外科手术部分感染的最常见菌群，以阻止病情恶化，并及时转变为目标治疗。

上述的抗生素应用策略，近年来在国外防治医院内获得性感染中，尤其是对于SICU病房内外科感染的防治中得到广泛应用，并把经验治疗与目标治疗有机结合，称之为抗生素降阶梯疗法(antimicrobialde-escalationtherapy)。有文章指出，在高危感染的治疗中，抗生素起始量不足，带来了病死率和并发症豆著增加。初期的广泛覆盖、有力控制后，并适时调整有针对性的用药，既提高了治愈率，降低耐药性。又缩短了住院时间和减轻轻济负担，这一原则日益得到广泛认同。

必须清楚的是，对于外科感染，抗生素仅仅是手术和有效引流等的辅助措施。使用抗生素的目的是限制引流残余的感染，预防切口感染和降低感染对缩主的侵害。

【参考文献】略