移植皮瓣修复小腿组织缺损２０例

移植皮瓣修复小腿组织缺损２０例

张卫涛付清海许向东刘军殷杰李先志

张卫涛付清海许向东刘军殷杰李先志

解放军第三医院骨科陕西宝鸡７１２００４

【摘要】目的分析、总结移植皮瓣修复组织缺损的临床效果.方法选取２００９年６月至２０１３年９月,我院收治的应用吻合血管游离移植皮瓣修复小腿组织缺损创面的患者２０例,皮瓣类型有股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腓骨骨皮瓣、小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣,对所有患者都实施移植皮瓣修复组织缺损治疗,观察所有患者的治疗效果.结果皮瓣均全部成活;其中３例皮瓣部分坏死、二期游离植皮修复痊愈.治疗效果良好.结论对小腿组织缺损创面患者实施移植皮瓣修复组织缺损治疗,可以在一定程度上提升皮瓣成活率以及游离植皮的修复痊愈率,效果显著.【关键词】移植皮瓣;修复组织缺损;临床疗效【中图分类号】R６２２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５７７－０１

现阶段,小腿创面损伤属于临床上比较常见的损伤类型,一旦损伤将会严重影响到患者的正常工作与学习[１].自从显微外科发展以来,移植皮瓣不仅可以消灭创面,还可以利用所带肌肉、骨骼组织,改善局部血液循环、填充病灶清除后的残腔;具有一次性修复与重建、较为简便以及效果确切的特点,修复效果好[２].为了分析、总结移植皮瓣修复组织缺损的临床效果,本文选取２００９年６月至２０１３年９月,我院收治的应用吻合血管游离移植皮瓣修复小腿组织缺损创面的患者２０例,并将其作为分析研究的对象进行研究,具体结果报告如下所示:１资料与方法

１．１一般资料资料来自于２００９年６月至２０１３年９月,我院收治的应用吻合血管游离移植皮瓣修复小腿组织缺损创面的患者２０例,其中男性患者１３例,女性患者７例,患者的年龄在９－５９岁之间,平均年龄为(３５．１±２．２)岁;从患者损伤原因上来看,因交通事故而受伤的患者有１０例,因机器绞轧损伤的患者有３例,因手术后遗症、组织受损的患者有５例,因胫腓骨外露出现感染的患者有２例.从患者受伤位置角度,位于患者小腿中下部前内侧的患者有１０例,位于患者小腿前外侧的患者有６例,位于患者小腿跟腱部的患者有４例;且研究中的所有患者对于本研究都知情同意,并已经签署了相关的知情同意书,经医院有关委员会审核批准通过.１．２治疗方法对所有患者都实施移植皮瓣以及修复组织缺损治疗.首先对患者的创面进行处理,给予麻醉后,指导患者采取侧卧体位或者是俯卧体位,

利用气囊止血带,以生理盐水、双氧水以及剂量为１g/L的洗必泰药物溶液对患者的伤口进行浸泡冲洗,并反复泡洗大约三遍,每遍的时间大约五分钟.由于小腿特殊解剖结构,患者在出现创伤之后非常容易出现组织坏死缺损、骨外露、创面感染以及骨髓炎等.在实施常规消毒以及铺巾之后,彻底清除患者的创面,从而形成相对整洁的创面.以患者腓肠肌内侧的头推移肌皮瓣移植为例,其肌皮瓣的设计一般情况下都是按照点、线、面以及弧的形式进行设计.在实际设计过程中,仅仅是保留患者的内侧腓肠血管作为蒂的腓肠肌内侧头的肌皮瓣.使轴点平腓骨头平面,移植过程中的轴线属于膝关节后的内踝以及横纹中点连线,所切取的内侧缘位于患者胫骨中线的前内侧,而最外侧缘则在患者小腿后的正中线外大约五厘米处,上方可接近患者膝关节腘窝的下缘,

其最下缘将会达到患者内踝上的大约１．５厘米位置,实际切口呈现为梨形.严格按照患者受区的大小情况,将肌皮瓣的长度与宽度比的受区分别增加一厘米到两厘米.并科学采用顺行以及逆行相结合的方法进行有效切取,然后按照患者创面大小情况合理切开患者近创面位置的供区内侧、供区下侧、供区后侧皮肤与皮下组织,直接达到患者的深筋膜之下,充分显露以及钝性分离患者的腓肠肌内侧头以及比目鱼肌的肌间隙,之后有效切开患者近侧的切口皮肤,并保护好表浅小隐静脉以及腓肠神经.此外,显露出由动脉以及静脉发出来的,且到腓肠内侧头的患者腓肠动脉与静脉,进行细心保护.然后锐性以及纵形切开患者的内外侧的腓肠肌,并横形切断起腓肠肌肌腹以及跟腱的分界处,

充分显露出腓肠肌内侧头位于股骨内髁附着位置,将其有效切断,从而形成游离的肌皮瓣皮肤与腓肠肌起止点.此外,在屈膝三十度到六十度不等的情况下,患者的肌皮瓣可以相对明显的向远端推移大约四厘米到十厘米,而推移之后的患者腓肠肌内侧头起点以及内侧半腱肌腱的止点进行缝合数针之后实施重建.在手术治疗过程中,应边切开肌皮瓣、边实施腓肠肌肌膜以及皮缘的缝合.我们对于开放损伤均急诊清创,固定骨折、探查修复血管神经、修复肌肉肌腱损伤,原创面可以利用的撕脱皮瓣尽量回植,局部可以转移的肌肉覆盖重要组织缺损,尽量缩小创面;二期确实不能植皮修复的,手术施行吻合血管的游离皮瓣移植修复.已经因为创伤或手术后遗症,造成胫腓骨外露合以及合并感染的创面,根据情况,分次清创、条件允许后移植皮瓣修复.移植皮瓣的选取类型主要为胸脐皮瓣和股前外侧皮瓣,其次为小腿外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣以及腓骨骨皮瓣.其中有２例因为同侧血管条件不允许,选择健侧带血管蒂＋皮瓣桥接方式修复.

１．３观察指标观察所有患者的皮瓣修复以及组织缺损处理情况,主要包括患者的皮瓣血液循环情况、皮瓣坏死情况以及游离植皮修复情况等,并做好详细记录.１．４统计学方法采用SPSS(统计产品与服务解决方案软件)１８．０统计软件包对本文中所涉及的所有数据行分析处理;计数资料用x２检验;P＜０．０５表示差异有统计学意义.

２结果２．１本组病例皮瓣应用情况本组２０例应用吻合血管游离移植皮瓣修复小腿组织缺损创面的患者在入院４－６d清除坏死组织,骨质组织广泛外露后进行缺损组织修复,所用皮瓣类型有股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腓骨骨皮瓣、小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣,其中,应用最多的是股前外侧皮瓣,所用皮瓣面积在８．５cm×７．４cm－１３．２cm×８．６cm之间,术后皮瓣存活良好,外形满意.２．２本组病例转归情况本组病例发生皮瓣血液循环危象４例,经积极处理,有３例皮瓣部分坏死、二期游离植皮修复痊愈.经６－２４个月的随访,１８例患肢功能、外观恢复接近正常,病人均能恢复原来工作能力;有２例出现跟腱挛缩,经再次手术松解、修复,功能逐渐改善.

３讨论移植皮瓣具有一定的适应证.创面修复适应症的选择次序可以概括为:皮片移植－任意皮瓣－岛状皮瓣－移植皮瓣;合并骨、肌腱组织外露,或者创伤、手术后遗症,胫腓骨外露甚至感染的创面,一般需皮瓣修复.现阶段,小腿组织缺损属于临床上比较常见的损伤,一旦发生、将会严重影响到患者的正常生活与工作,使患者的生活质量水平显著下降[３].移植皮瓣是修复组织缺损、改善患者症状的有效治疗手段,效果显著.目前常见的移植皮瓣有以下几种:(１)股前外侧皮瓣.股前外侧皮瓣由徐传达于１９８４年在临床上率先开展,因股前外侧皮瓣可切取面积大、血管蒂长、口径粗等优点被广泛应用于外科全身各部位的修复,股前外侧皮瓣亦被称为“万能皮瓣”.在选用股前外侧皮瓣移植中需要注意受区血管的选择,受区血管应当既能保证皮瓣充足的血供,又不会对肢体原有的血运造成破坏,小腿上存在两套类似的供应血管,这也为股前外侧皮瓣移植创造了得天独厚的条件.

(２)胸脐皮瓣.小腿本身的软组织较少,一旦发生组织缺损就会出现结构外露,如得不到及时的修复极易发生感染,导致伤口迁延不愈,对于伴较大面积骨、肌腱外露创面的小腿组织缺损可以选择胸脐皮瓣,与肋骨平行并与肋骨动脉的肋间皮支及腋下皮动脉具有广泛的吻合,血管蒂位置比较固定,质地优,厚度适中,与股前外侧皮瓣相比变异率较低.(３)背阔肌肌皮瓣.Angrigiani等报道发现背阔肌外缘内侧２－３cm处供血面积为２５cm×１５cm,在临床上设计不带背阔肌肌肉的穿支皮瓣可获得成功,目前在传统背阔肌皮瓣的基础上设计改良背阔肌肌皮瓣可根据创面情况决定具体的肌肉切取量,在不损伤胸背动脉外侧支肌皮穿支的条件下即可确保皮瓣成活.背阔肌肌皮瓣不仅可供皮瓣面积大,而且血管蒂恒定,口径粗,供区部位隐蔽,已成为临床常用肌皮瓣之一.

表１本组病例皮瓣应用情况(n,％)

本组病例均为骨、肌腱组织外露,或者创伤、手术后遗症,胫腓骨外露甚至合并感染的创面.其中绝大多数选用股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣.其优点可以从以下四个方面进行阐述:第一,不损伤主干血管;第二,皮瓣的血管走行解剖位置恒定;第三,血管蒂较长、血管口径较粗大,质量好,吻合血管成功率高;第四,皮瓣供区位置相对较隐蔽,皮瓣切取面积较大,皮瓣切取后对患者局部的功能、外观影响程度都相对较低.而且我们在临床实践中,尽可能在创伤早期或者较短时间内,应用吻合血管的移植皮瓣进行修复[４].这样做有以下优点:１、在移植皮瓣之前对患者的创面进行彻底清创,有利于形成相对较清洁的创面,有助组织康复;２、其解剖关系相对来说比较清楚,便于手术操作,同时可以早期对患者的神经组织、肌肉组织以及骨骼等进行修复,利于功能恢复;３、技术条件成熟的皮瓣移植,安全、手术成活率高,愈合快;４、确实无法同时进行复合组织修复的,也有利于二期手术重建.所有吻合操作均在手术显微镜下进行,保证吻合血管的质量.尽可能切取皮瓣比创面稍大,留有余地;强调动作轻柔、小心分离,尽量减少对血管的刺激;游离皮瓣血管蒂多保留周围组织,间隔湿润血管;断血管蒂之前必须检查皮瓣血运,皮瓣面积较大时,同时吻合皮瓣浅静脉;血管的长度、张力适当,若张力偏大做血管桥接;防止吻合血管受压或扭曲,避免皮肤缝合张力过大;

创面彻底止血、通畅引流.术后补足血容量、及时纠正电解质紊乱,较完善的止痛,局部保温,预防感染、解痉、改善微循环用药.术后精心护理、严密观察皮瓣血运变化,一旦发现皮瓣危象及时处置.若皮瓣张力过高、影响血运,拆除部分缝合线[５].皮瓣危象一旦发生,经各种处理措施无效时,立即手术探查.

参考文献[１]杨克勤,谭海涛,江建中等．内踝上皮支皮瓣修复小腿下段及足踝部组织缺损[J]．中华显微外科杂志,２０１０,３３(３):２３６－２３７．[２]叶琪毅,陈浩,唐亚飞等．应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复组织缺损１５例[J]．中华显微外科杂志,２０１１,３４(２):１４２－１４３．[３]中立林,蔺翠霞,孙雪生等．应用胫前动脉骨膜穿支皮瓣修复小腿软组织缺损[J]．中华显微外科杂志,２０１３,３６(６):５４５－５４７．[４]朱飞,宁金龙,李小静等．携带部分腓骨长肌腱的腓骨肌腱鞘筋膜与脂肪筋膜复合皮瓣修复伴有跟腱缺损的小腿下段组织缺损[J]．中华整形外科杂志,２０１０,２６(２):１０７－１０９．[５]吴松,邹玮君,邓宇杰等．跨区供血小腿前外侧皮瓣在修复大面积足部皮肤组织缺损的疗效观察[J]．局解手术学杂志,２０１４,１１(２):１７７－１７８,１８１