院前急救病历书写的基本要求及特点

院前急救病历书写的基本要求及特点

张春琴

张春琴(襄阳市急救中心湖北襄阳441021)

【中图分类号】R459.7【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）12-0308-01

院前急救病历书写的基本要求,也应按照《病历书写基本规范》的规定。“应当客观、真实、准确、及时、完整”，严谨、细致地合法书写,客观、真实地记录院前急救医疗活动。文字描述要精炼,语言要准确。病史,现场情况,体检,诊断和治疗要一致,不能自相矛盾。不要记录没有依据的病史和现场情况。院前急救工作涉及多学科的急危重症,紧急处理以维持伤病员生命的急救基本技术和对症治疗为主,因此,病历记录中应突出生命体征、各专科情况和现场救治措施等记录。书写病历的责任人是出诊的医师或救护人员,所有病历均应在当班完成。与医院内病历书写不同,院前急救病历的时间记录必须记录到分钟。详细的时间记录和完整的病历书写,体现了院前急救工作的严谨,也反映了急救服务的质量,救治病人的水平和急救人员对工作尽力尽责。

院前急救病历的设计,以表格式填写为主。一页两面填写,病历记录内容比较全面。危重病人的抢救记录,可另页记录。表格设计过余简单或繁锁,都不能达到真实地完整地记录急救工作的要求。如果不能通过病历反映院前的医疗活动而导致不能举证,则失去了书写病历的意义。病历记录的主要内容有一般情况、现病史及现场情况、体检和器械检查、初步诊断和救治经过,以及履行告知义务的签字。损伤和妊娠病、分娩病及产褥期并发症的病历,体查的内容除生命体征外,应作“专科检查”记录。为了方便病历的携带及资料的统计,还是设计统一的、不分专科的院前急救病历较好。分科病历也主要是在专科检查记录方面有所不同。

在“现病史及现场情况”一栏中,应记录来电目的地、发病时间、地点、病史及急救现场的情况。院前急救病历中病史的提供者,除了患者本人或其家属外,还可以是路人:同事、公安民警等。因此不能在现场确定身份的病员,应认真记录现场情况,尽可能收集与患者有关的资料。“救治经过”记录的是现场救治经过及转送途中病人病情变化等。危重病人的抢救记录应按照《病历书写规范》的要求,如实地记录病情变化、抢救措施、效果及观察结果。没有确定身份的患者,应将患者的病情及处理意见告知公安警官并将与公安警官协同处置病人的情况进行记录。向上级医师请示汇报的内容及要求,以及上级医师的指示和意见、实施结果等也应记录在“救治经过”中。院前急救病历,同样应体现“病人享有知情同意权,医务人员有知情告知的义务”。履行告知的主要内容、交谈结果等,应有简单扼要的记录。如危重病人需向上级医疗单位或专科医院转送时,要明确、认真地告知患者的病情,以及在转送途中可能发生的变化、应对的医疗措施、可能产生的后果等。放弃治疗的危重病人和不愿到医院进行诊治的留观病人,更要小心谨慎,给予充分的指导,告知当病情出现变化时,应该怎样处理。

放弃治疗和需转送的危重病人、留观病人、不能确定身份的患者、以及一些死亡病人,在履行告知义务后,按照《病历书写基本规范》的要求,应有法定相关人员的签字,以便于有利的举证。

院前急救中的死亡病历,主要涉及“救治后死亡”和“车到已死亡”。“救治后死亡”病历的书写,按危重病人抢救记录的要求进行记录。“车到已死亡”的病历,除对现场情况,既往病史进行客观地记录外,体检中只对生命体征进行记录。不应在病历中做推测性描述,如死亡时间,死亡原因等。一般情况下死亡病历应有心电图记录,并在心电图记录上写明患者姓名、性别、年龄和描记时间。

院前急救病历的管理,应按照《医疗事故处理条例》配套文件《医疗机构病历管理规定》进行规范。急救中心(站)应当建立病历管理制度,由服务质量监控部门或配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历的保存与管理工作。医院急诊科承担院前急救工作的单位,则由医院统一管理。所有院前急救病历均应编号归档,呼救电话记录序号和病历编号应同时进行记录,以便查阅。定期对院前急救病历进行质量检查,以及时发现和解决院前急救医疗活动中的问题。

院前急救病历的规范书写是急救事业行业管理的重大课题。以上是本人根据病历书写有关的法律、法规文件,结合自己多年从事院前急救工作进行总结的体会,供同行参考。

参考文献

[1]陈明玉,刘林成,唐剑星.院前急救学.武汉:湖北科学技术

出版社,1999.184-189.

[2]何梦乔,钟后德,毛仁忠.实用急救学.上海:上海医科大学