病案收集与整理研究

病案收集与整理研究

单玉丽

黑龙江省七台河市中医医院病案室

【摘要】病案信息收集、整理是医疗机构中的基础性工作，也是非常重要的工作，其能否合理有序地完成，会对后续工作产生重大的影响。因此要合理安排病案的收集、整理工作，仔细检查、核对，保持其完整性，避免遗漏，以充分发挥病案的应用价值。本文针对病案的收集与整理进行简要介绍，以期为病案信息管理工作提供参考。

【关键词】病案；收集；整理

随着我国科技的发展，医疗机构中病案信息管理工作日益取得进步，因此对病案收集、整理人员的要求也相应提高。病案信息收集、整理是医疗机构中非常重要的基础性工作，其是否能够合理有序地完成，对后续工作的进展具有重大的影响。

1病案收集

1.1门诊病案的收集

病人随时到院随时诊治是门诊医疗的典型特点，可分为急诊和一般门诊两大类。根据门诊特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊患者量大，就诊时间相对来说比较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用完的病案并进行整理归档，以便于病人再次就诊时使用，并可减轻工作人员集中收集、归档所造成的压力[1]。在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用完的病案，并仔细检查、核对是否有遗漏未收的病案。

1.2出院病案的收集

病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，若医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录[2]。在收取出院病案时要注意收取滞后的检验报告单（即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处），同时要有临床医务人员的认真配合，以保证病案资料收集的完整性。

2病案整理

2.1门诊病案的整理

门诊病案的特点是时间紧、数量大、供应集中。门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。为保证病案整理工作的准确性，保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的重点是诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确，收回与发出病案的数量是否一致，以防止出现差错。

2.2出院病案的整理

出院病案的整理是一项非常细致的工作，病案管理人员要负责对病案的书写质量进行鉴别分析，促进医务人员能够提供完整的病案。每一份住院病案的内容均较复杂，病案管理人员在每日整理分析病案时，必须仔细检查、核对各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查及必要的特殊检查都要齐全；全部外科手术中切除的组织都必须有病理报告；每项记录都必须注明日期，并有医师签字，这样才能保证病案记录的完整性，才能为病人的继续医疗提供有效的资料，同时能够很好地保护病人、医护人员及医院的法律权益[3]。因此对出院病案的整理在质和量上都有比较高的要求，这就要求病案管理者具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案的内容是否完整，并能够按要求整理出合格的病案。

2.2.1出院病案整理工作的任务及要求

（1）任务：①每天上午到各病室巡收前一日病案，包括病案首页及化验单；或每日签收从病室或其他部门(如统计室、住院处)送回的出院病案。②按照整理要求及出院病案内容排列顺序的规定做好整理编序装订工作。③负责病案的出院及分科登记工作。④负责督促有关医师及时完成病案记录。⑤负责对出院病案的书写质量的检查，及时向领导和有关科室反映情况，保证病案记录的完整性。

（2）要求：①按时收回或签收出院病案，应注意收回老病案，个别未能收回的病案应有记录，并注意在短时间内再次收取。②整理出院病案必须逐页检查姓名、病案号；检查病案书写的字迹是否工整易认；检查各种必要的检验回报是否齐全，并及时追索未回的报告，对已有报告的粘贴不合乎要求者应重新粘贴；每页记录的右上角应书写页码[4]。③检查各项记录是否完整，发现记录不全、有书写差错者，应及时通知有关医师补写或重写，保证病案资料准确、完整。④及时准确地做好病案的出院及分科登记，字迹应工整易认，且必须用钢笔书写。⑤装订时应以左边和底边为准，将所有记录页戳齐，如用线绳装订应勒紧，使之平整。⑥登记出院日期要求将年、月、日均注明。

2.3病案单页资料的管理

单页资料包括门急诊及住院的各种检验、检查结果报告单，门诊临时记录单页等。

对各种在病人就诊结束后才做出的检验及检查结果报告单，无论是门诊病案还是住院病案，病案管理人员都应及时根据病案号和姓名将其准确地粘贴到病案内，保证病人的连续医疗。

2.4病案的特殊标志

不管是门诊病案还是住院病案，有些重要的医疗信息需要使用特殊的标志迅速引起使用者的注意，如青霉素过敏、装有心脏起搏器、或肾透析的病人等，这些信息应在病案首页以特殊的标题显示出来[5]。若这些内容出现在病案资料的其他地方，应使用色标以表示这是使用者需注意的特殊及重要资料。病案管理者在整理病案时，有义务提醒医师对重要的问题或事件等信息的遗漏及时补充增添，并按有关规定做出明显的标志。

3小结

病案是病人医疗保健资料的汇总，是从病人在医院、诊所或其他初级卫生保健中心第一次就诊或治疗时开始记录的各项信息。

病案资料的收集是病案管理工作的第一步，也是最基础的工作，为病案的整理奠定基础。病案资料的收集包括一切与病人个人有关的主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等。

病案资料的整理是将病人各方面的资料收集起来，依照一定的组织系统及要求加以编排、整理，同时对病案资料的质和量进行分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的准确及完整性，使病案内容系统化，这样在使用时即能快速查找到所需资料。

要合理安排病案的收集、整理工作，仔细检查、核对，保持其准确、完整性，避免遗漏及误差，以充分发挥病案在临床、教学、科研中的应用价值。

参考文献：

[1]丁虹.浅谈出院病案收集过程中存在的问题及改进措施[J].文存阅刊,2017,(12).

[2]卓玛吉.病案的收集与整理[J].办公室业务,2015,(9).

[3]王丽华.加强病案的收集与整理，完善病案管理体制[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2013,(35).

[4]谢晓明.病案错位归档的原因[J].医疗装备,2017,30(3).

[5]李晓红.浅谈医院病案管理方法及质量监控[J].民营科技,2012,(8).