临症一得

(整期优先)网络出版时间:2013-05-15
/ 1

临症一得

李进业

——论补中益气汤所治“脾证”中的“阴火”

李进业

互助县东山卫生院(青海互助810500)

[中图分类号]R243[文献标识码]A[文章编号]1810-5734(2013)05-84-01

通过一临床脾肺气虚为主的喘证病例,仍同李东垣一样以《黄帝内经》为理论依据,用另一种病机来阐释李东垣的补中益气汤所治“脾证”中的“阴火”,结论为:烦热非阴火。

李某,男40岁,系互助县人,粮农,素体虚弱,易感冒,呼吸气息声高,犹如牛之气息,时有呛咳,偶有前半夜身体阵阵躁热,心烦,揭去衣被则很快又畏寒,时虽夏月身着厚衣,恶风。食欲良好,多渴喜热饮,大便多稀溏,面色白,舌胖大,边有齿痕,苔微黄,寸关脉滑,右尺重按无力,脉搏64次/分。治以补中益气汤加附片而获良效。此病例与李东垣之补中益气汤所治“脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热。”颇为相似。

《素问˙脉要精微论》:夫脉者,血之府也……上盛则气高。明张介宾注曰:“上盛者,邪壅于上也。气高者,喘满之谓”指出气高谓喘,是邪壅所致;《素问˙经脉别论》:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。此例患者李某食欲良好而大便多稀溏,是胃强脾弱,脾弱不能散精于肺(土为金之母,土生金),影响肺通调水道,致水邪壅于肺,进而影响肺司呼吸,故呼吸吃力,气高而喘;《灵枢˙五癃津液别》:“水谷入于口,输于肠胃,其液别为五,天寒衣薄则为溺与气,天热衣厚则为汗”,津液对调节阴阳平衡起着重要作用。今肺不能通调水道,下输膀胱,水精不能四布,五经不能并行。体内阳气不能随津液及时外达,积聚于体内而发热;《素问˙经脉别论》“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”脾虚不仅不能运化水液,也影响运化水谷,水谷不化,则水谷之浊气不能归心滋养心神,故心烦。不能淫精于脉,脉道空虚,而头部有手足三阳经脉和任督脉共八条经脉循行经过,《灵枢•口问》:“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,故常可出现头昏、目眩、耳鸣及头痛(不荣则痛);水精不能四布则口渴喜热饮;“肺朝百脉,输精于皮毛”,体弱者则如《灵枢•营卫生会篇》所云“气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐”,卫气失去温分肉,肥腠理,司开合之功,而皮肤不任风寒而生寒热。

在补中益气汤所治“脾证”中,李杲强调‘以上三味,除湿热烦热之圣药也’,三味药指黄芪人参和炙甘草,既然是圣药,应加重圣药用量来除烦热,而不是区区三五分至一钱,整个一剂药也仅三钱五分,尚且加杂寒凉药品如黄柏生地之属来除烦。在《景岳全书•杂证谟•论东垣<脾胃论>》中也对李东垣的补中益气汤的药量及配伍提出异议:“……第观其前四条,则总虑阳气之受伤也,故曰大忌苦寒之药。此一节又云火胜之为病,更当何法以治之?……夫元气既损,多见生阳日缩,神气日消,何以反助心火?脾胃属土,得火则生,何谓火胜则乘其土位?……由此观之,则何不曰寒与元气不两立,而反云火与元气不两立乎?……及再考东垣之方,如补中益气汤,升阳益胃汤……第以二三分之芩连,固未必即败阳气,而以五七分之参术,果即能斡旋元气乎?”就以本病例而言根本没有火热之邪,也没有象《脾胃论》那样使用寒凉之黄柏生地之属,而是补中益气汤加重用量另加附片获效。

综上所述可见,补中益气汤所治‘脾证’中的‘阴火’是缘于对某些症状之病机的错误阐释。实际上,其“脾证”是虚中兼实(水邪)的临床病证。

参考文献

[1]王洪图主编.内经讲义.北京:人民卫生出版社,2002

[2]李志庸主编.张景岳医学全书.北京:中国中医药出版社,1999