老年慢性硬膜下血肿微创穿刺治疗83例分析

老年慢性硬膜下血肿微创穿刺治疗83例分析

谢军王振国

谢军王振国（四川省攀枝花市攀枝花学院附属医院神经科617000）

【摘要】目的微创穿刺术治疗老年慢性硬膜下血肿的疗效。方法回顾性分析从2005年1月—2012年1月对83例老年慢性硬膜下血肿采用微创穿刺术治疗的临床资料。结果83例患者经治疗后病情皆改善，临床症状消失。住院时间5—16天，平均8天。无1例死亡，也无并发症。术后1—3月复查CT示血肿腔消失，无1例复发。结论该法属微侵袭治疗，适应范围广，并发症少，简便，安全，有效，可在基层医院广泛开展。

【关键词】微创治疗慢性硬膜下血肿

今年来，微侵袭不断发展，是神经外科的发展方向。我科2005年1月至2011年12月对83例老年慢性硬膜下血肿患者，利用三维立体定位原理和CT定位法，结合微侵袭技术，使用硬通道YL—1型颅内血肿粉碎穿刺针行血肿穿刺引流，取得了良好地疗效，现总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者83例，男60例，女23例，年龄65—82岁，平均69岁，有明显外伤史55例，原因不明者28例，病程最短1月，最长6月，有头痛、头昏症状76例，恶心呕吐15例，有头昏行走不稳5例，有精神症状9例，一侧肢体麻木无力轻瘫22例，癫痫发作5例，昏迷3例。全部经CT检查确诊，血肿均位于幕上大脑凸面，主要位于额颞顶部，少数延至枕部，单侧76例，双侧7例，CT显示血肿为新月形等密度，稍低密度，高低混杂密度影，除7例双侧血肿外中线结构不同程度移位，侧脑室不同程度受压，血肿量按多田公式计算在60—120ml。

1.2手术方法采用两根YL—1型穿刺针微创穿刺手术，依据CT片定位，选择血肿最厚层面中心为穿刺点，精密测量穿刺点头皮至颅骨内板的厚度，选择20mm穿刺针，并自制直径为15mm，厚度为2—5mm的橡胶垫，垫于穿刺针尾座下，固定牢固，能调控穿刺针在颅内段长度。另一根距中心之穿刺针向前1—2cm，向下1—2cm。患者头偏向健侧，常规消毒铺巾，局麻后穿刺针尾接电钻，经头皮钻透颅骨及硬膜，避开头皮、硬膜大血管，穿刺针颅内段长度控制在1mm—5mm，拔出钻头，见有酱油色或暗红色血性液溢出，加尾端密封盖，侧孔接引流管，缓慢抽出血肿至无法再抽出血性液，注入生理盐水反复冲洗等量置换至冲洗液清亮为止，侧引流管连接密闭负压引流袋。双侧血肿分别于两侧各置两根穿刺针，操作过程同前。术后大量补液并禁用脱水剂，术后24—48h复查头颅CT，观察脑复张程度，2—5天拔管。拔管后局部缝合一针，7天后拆线。拔管指征：临床症状消失，CT示中线结构无移位，脑室无受压，血肿消失，遗留硬膜下积液<20ml。

2结果

本组83例均一次穿刺成功，住院5—10天均痊愈出院，无后遗症。出院前复查头颅CT，全部病例血肿基本清除，脑组织复位满意，中线结构无移位，脑室无受压，临床症状消失或减轻，其中75例血肿完全消失，脑复张良好，8例血肿消失，但遗有少量硬膜下积液（<20ml），术后3—6月复查CT无1例血肿复发，仅4例遗有少量硬膜下积液（<20ml），考虑与老年脑萎缩有关。本组病例术后仅5例有少量颅内积气，出院时复查CT均吸收。术后无脑损伤、颅内血肿、颅内感染、癫痫等并发症。

3讨论

慢性硬膜下血肿好发于老年人，占颅内血肿的10%，为硬膜下血肿的25%，其中双侧硬膜下血肿的发生率高达14%。大部分人都有明确的外伤史，但部分没有明确的外伤史，可能因头部外伤轻微、外伤距发病时间长，而被患者和家属忽略。老年人因生理性脑萎缩，受压脑组织复位需要一个比较长的时间，而且年龄越大和双侧者所需的时间越长，因此在有限的引流时间内能否消灭血肿腔使脑组织复位值得考虑[1]。自CT问世以来，慢性硬膜下血肿能早期确诊，而早期硬膜下血肿包膜不厚，又无钙化，冲洗引流为首选。近年的研究表明，慢性硬膜下血肿不断扩大与患者脑萎缩，颅内压降低，静脉张力增高后凝血机制障碍有关，特别是血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统的过度活化是慢性硬膜下血肿发生发展的基本病理因素[2]。因此在治疗上除了将囊内的液体排空外，还需应用生理盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗掉，然后进行引流。术中尽可能地冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，是防止血肿复发的关键。因此我们认为，手术的主要作用是在于“冲洗”，而不是“引流”。

传统的钻颅引流术仍易发生脑损伤，张力性气颅，颅内血肿，颅内感染等并发症[3]，本法采用2cm长的穿刺针，酌情加以垫圈控制深度，一次性快速钻入，并自发锁定，固定可靠，结合严密，在很大程度上避免了脑损伤，颅高压下穿刺，针体与骨孔间无空隙和等压冲洗，闭式引流，只要操作得当就不会或仅有少量气体进入血肿腔，可避免张力性气颅的发生，针体对骨孔及硬脑膜裂孔的紧密接触，可压迫板障和硬脑膜出血点，避免了穿刺出血。抽吸时可产生轻微负压，促使血肿内外膜互相贴附，减少死腔，有利于受压脑膨胀复位，但不宜过度抽吸，利用调速器人为控制引流速度，可防止颅内压骤降产生的并发症[4]。穿刺针为一次性使用，直径仅3mm，留置时间短，并发感染机会得以大大减少，对血肿液含有絮状物及半凝状血块时，可行尿激酶注入，将其液化，彻底清除。

微创穿刺术为非直视手术，具有一定的盲目性，通过我们多年的体会，总结在手术前后及术中应注意的问题有以下几点：①严格选择适应症，对于病程长，血肿钙化或小而薄的血肿不宜采用，慢性硬膜下血肿为等密度时，术前尽量行头颅MRI检查，以明确血肿边缘；②术前及术后不用脱水剂，以免影响脑复位；③在选择穿刺点时，既要在血肿的中心稍靠近枕部部位，又要尽量避开颞浅静脉，颅骨板障血管和脑膜中动脉，以减少穿刺出血的可能性[5]；④穿刺针在通过颅骨内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，特别注意强调一次快速穿透，不得分层进针，否则可能造成硬脑膜潜行剥离，以至最终不能穿过硬脑膜，甚至形成硬膜外血肿；⑤抽吸时尽量缓慢，勿太用力，以防患者不适及负压过大造成脑损伤，出血或脑脊液外流[6]；⑥术后取头低卧位；⑦双侧硬膜下血肿引流中，单侧穿刺成功后，先夹闭引流管，待对侧穿刺成功后，同时缓慢开放引流，避免单侧压力骤减后脑组织移位；或双侧过快引流造成癫痫或气颅甚至脑干损伤[7]；⑧若心功能正常，可输入大量的生理盐水和等渗溶液，以促使原受压脑组织膨起复位，消除死腔；⑨术后观察引流液的颜色，注意有无新鲜出血等情况，如有病情变化，应随时复查头颅CT，了解有无再出血，必要时做开颅手术。

微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿具有创伤小，操作简单，安全可靠，平均住院时间短，治疗费用低廉，并发症少的优点，适合在基层医院推广。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004:448—450.

[2]张彬.老年人慢性硬膜下血肿的微创治疗[J].临床医学,2010，6（3）：18—19.

[3]李德龙等.经颅穿刺治疗慢性硬膜下血肿72例体会[J].中国临床神经外科杂志,2010，2（15）：106—107.

[4]KimSH,LeeEK,ChangJW,etal.EffectsofGinkgoBilobaonhaemostgaticfactorsandinflammationinchronicperitonealdialysispatients［J］.PhytotherRes,2005,19(6):546-548.

[5]陈智等.112例老年人慢性硬膜下血肿微创治疗体会[J].微创医学,2010，5（5）：463—464.

[6]郭华强，郭予全，吴至声，等.CT定位微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿23例[J].当代医学，2012，18（1）：143-144.

[7]董伟，于如同，蔡可胜，等.高血压脑出血开颅手术与微创钻孔引流术疗效对比分析[J].中国现代神经疾病杂志，2007，7（6）:549-550.