术后镇痛不良反应的观察与护理

术后镇痛不良反应的观察与护理

谢玉梅

谢玉梅（长春市人民医院手术室吉林长春130051）

【摘要】目的分析术后镇痛不良反应的发生情况，探讨术后镇痛不良反应的护理措施。方法收集我院2009年1月～2012年7月期间行术后镇痛的患者707例，观察术后镇痛不良反应发生的情况。结果术后镇痛总体满意度在90%以上。707例中术后镇痛不良反应发生情况以恶心呕吐最常见195例（27.6%），其次为尿潴留84例（14.2%），腹胀17例（2.4%），头晕嗜睡21例（2.9%）皮肤瘙痒26例（3.6%），镇痛不全5例（0.7%），呼吸抑制2例（0.25%），低血压11例（0.1%）。其中以呼吸抑制和低血压对机体的危害最大。结论加强观察及时处理不良反应，减轻病人痛苦提高术后镇痛护理质量。

【关键词】术后镇痛不良反应观察护理

手术创伤和术后疼痛均可导致“全身应激反应”，适度的应激对机体有利，过度的应激则会对机体造成一定程度的损害，削弱生理储备[1]。满意的术后镇痛护理可减轻手术创伤激发的过度应激反应，缓解病人的痛苦，更利于呼吸循环的稳定，改善病人的预后。然而术后镇痛作为一门新技术，在临床应用中还不够完善，其不良反应时有发生，难以避免，需要我们认真观察，及时有效的做出相应护理。

1临床资料

1.1一般资料：选择我院2009年1月～2012年7月期间行术后镇痛的患者707例，男285例，女412例，年龄12-91岁。手术种类包括开胸手术42例（5.9%），腹部外科手术163例（23%），妇产科手术311例（44%），骨科手术118例（16%），泌尿外科手术73例（1.0%）。其中36例（5%）给予硬膜外自控镇痛（PCEA），290例（41%）给予硬膜外腔单次吗啡镇痛，381例（54%）给予静脉自控镇痛（PCIA）

1.2镇痛方法：硬膜外腔自控镇痛配方为0.2%罗哌卡因100毫升，内含芬太尼200ug，氟哌利多2.5mg，背景输注4ml／h，PCA3ml／次，锁定时间30min，静脉自控镇痛配方为芬太尼10ug／kg或吗啡50-60mg，氟哌利多5mg，以生理药水稀释至100ml负荷剂量芬太尼1ug／kg或吗啡，背景输注2ml／h，PCA每次2～3ml，锁定时间15min，两种镇痛模式均使用浙江苏嘉医疗器械一次性使用电子控制镇痛泵，维持镇痛时间平均48h。硬膜外腔单次吗啡镇痛剂量为2mg,氟哌利多2mg,加生理盐水至6ml。

1.3观察镇痛效果和不良反应：分别于手术后1h、8h、24h、48h，行视觉模拟镇痛评分（如访视时间为深夜则次日补充询问），对术后镇痛出现的不良反应不分时间及时处理为原则.

２结果

707例中发生恶心呕吐者195例（27.6％），尿潴留84例（14.2%），腹胀17例（2.4%），头晕嗜睡21例（2.9%）皮肤瘙痒26例（3.6%），镇痛不全5例（0.7%），呼吸抑制2例（0.25%），低血压11例（0.1%）。经过及时对症处理。术后镇痛总体满意度在９０％以上。

3观察与护理

3.1恶心呕吐：引起术后恶心呕吐的原因很多，血压低，迷走神经冲动传入，手术操作及病人的精神因素等均可导致发生[2]。护理评估病人术前是否存在胃肠道相关疾病，术前禁食水时间是否偏长，病人是否留置胃管.术后搬动体位是否过大，术中术后是否使用较大量阿片类药物，针对以上种种情况，术前可给予一定量的Ｈ2-受体拮抗剂，只要没有禁忌症可以手术开始前遵医嘱给予小剂量地塞米松（小于8mg）。术后转送病人时护士应提示搬动病人不可粗暴严防体位性低血压；对于术后恶心呕吐较剧者嘱病人深呼吸，避免过度紧张，必要时静注昂丹司琼4mg，或者静注丙泊芬30－40mg多能缓解.

3.2尿潴留：是指膀胱内充满尿液但不能自行排出的一种症状.年龄＞60岁患者易发生，男性多于女性，肛门疾病术后尤为多见.护理评估主要是由于全身或椎管内麻醉后，排尿反射受到抑制，加上多数患者不习惯床上排尿以及术后镇痛后病人对尿意，尿急等不舒适感明显减轻，即使超过膀胱饱和能量也没有尿意，而至尿潴留.尽管术后尿潴留大多是暂时的，但留置导尿毕竟会给病人带来痛苦，且有增加尿路感染的机会，所以择期手术的病人需训练卧床排尿，术后采取患者各自习惯的排尿姿势进行排尿，术后3－5h是排尿的最佳时机[3]。遵医嘱应适当放慢输液速度，使肾排出原尿减少，使膀胱充盈减慢，同时随着麻醉作用的消失，排尿反射将逐渐恢复，当排尿反射正常时，膀胱不会因为过度充盈而发生尿潴留.发生尿潴留时可以会阴部热湿敷，下腹部按摩，听流水声.针刺三阴交.关元穴位，必要时给予留置导尿.

3.3腹胀：发生率虽然不高，但这是术后镇痛很棘手的问题。对于腹部外科手术无论是椎管内麻醉还是全身麻醉，术后早期都可能抑制肠蠕动，尽管这种抑制可随着麻醉作用的消失而逐渐减轻，但是术后镇痛中使用的阿片类止痛药物对肠蠕动有一定抑制作用，腹胀严重时可使膈肌升高影响呼吸功能，也可使下腔静脉受压，影响静脉回流，影响胃肠吻合和切口愈合.对于非胃肠道手术病人可增加床上活动次数，护理给预腹部热敷，允许进食者多吃新鲜蔬菜水果；对于胃肠道手术者，要保持胃肠减压通畅，注意腹带包扎不要太紧，必要时放置肛管，术后３天仍未排气者.慎用促进肠蠕动的药物。

3.4皮肤瘙痒：在用吗啡硬膜外镇痛时，有些病人会出现没有皮疹的皮肤痒感，瘙痒的部位以上半身和面部多见，一般给药50min左右出现，病人表现为类似过敏反应，而非变态反应，病人无畏寒发热，无低血压或休克等全身表现，有的伴有恶心呕吐，可能与激活补体或直接刺激肥大细胞释放组胺等活性物质有关。病人一旦出现瘙痒症状，嘱其不要抓伤皮肤，遵医嘱给予抗组胺药物如异丙嗪25mg肌注，还可给予少量纳洛酮或者小剂量的丙泊芬静注，经过上述护理理瘙痒症状多能完全解除。

3.5呼吸抑制：是术后镇痛中最为严重的不良反应，尤其硬膜外腔泵入的阿片类药物易作用于延脑呼吸中枢而引起呼吸抑制，甚至呼吸衰竭，尤以吗啡为甚。尽管发生率很低，但在开胸手术，或原有肺部疾病的非开胸手术，或高龄心肺功能不全者仍不容忽视，一旦发生，必须马上处理.首先应保持病人气道通畅，给予低流量吸氧，脉搏血氧饱和度保持在90％以上，若低于90％同时呼吸频率低于10次∕分，又有发绀征象，立即报告医生停止泵入药物，给予高流量吸氧，必要时给拮抗剂。

3.6低血压：大多病人术毕至术后24小时的血压比术前有不同程度的下降，由于血压波动在正常范围内，无特殊临床意义，无需处理。少数病人由于术前或术中血容量相对不足，使局麻药和吗啡类止痛药对血管的扩张作用显得尤为突出。镇痛期间一旦出现低血压反应，又没有合理的原因解释时，必须重视心功能状态，认真核对液体出入量，若血压低于基础血压25％或者收缩压低于90mmHg时，要加快输液速度，必要时快速输入贺斯500ml以提升血容量。一般情况下，用于术后镇痛的低浓度的局麻药和止痛药吗啡对血管的扩张作用是轻微的，如果血容量充足是完全可以耐受的，不必停用镇痛泵。

3.7镇痛不全：首先病人及其家属对术后镇痛存在一定误区，担心镇痛药物对大脑的影响，病人追求的只是静止时无痛，PCA有效按压次数极少，还有的病人认为忍一忍就过去了。其次静脉自控镇痛常常通过三通连接于病人的静脉通路上，有时会由于静脉输液针头部分阻塞而导致术后镇痛药物不能顺利进入病人体内，所以静脉镇痛通路最好与输液通道分开，以免影响镇痛效果。另外在硬膜外镇痛时，病人活动不当可导致硬膜外导管部分脱出，使药物不能泵入至预定的作用部位，导致镇痛效果不佳，所以要妥善固定导管，正确指导病人床上活动。还有极少数是由于镇痛泵过滤网轻微渗漏所致，要注意检查及时更换。

4讨论

术后疼痛给病人带来痛苦，疼痛也是一种恶性刺激，可使机体应激性增高，代谢增加，氧耗量增加，对病人术后恢复不利。利用电子泵持续输注是近年发展起来的最为有效的术后镇痛方法之一，尽管有一些不良反应发生，但是它利于维持病人生理功能稳定，护理转变观念，体现人文关怀的优质护理服务，给病人营造无痛舒适护理环境[4],可增强病人战胜疾病的信心，利于病人术后康复，只要我们认真观察有效护理多可获得病人的满意。

参考文献

[1]曹艳丽，王建荔.术后镇痛对细胞因子影响的研究进展.国际麻醉学与复苏杂志，2006；27（6）：34

[2]刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第二版.北京：人民卫生出版社,1997，632-655.

[3]陆烈红，叶家薇，等.自控镇痛发生尿潴留的相关因素分析与对策[J].中华护理杂志，2002；37（2）：125.

[4]朱炜,扬玉英.创建手术后无痛护理病房的效果.中华护理杂志，2007；42（9）：791.