关于保守治疗剖宫产术中胎盘植入疗效的观察

关于保守治疗剖宫产术中胎盘植入疗效的观察

叶锦美

叶锦美（广东省惠州市第六人民医院妇产科516211）

【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0181-02

【摘要】目的探讨胎盘植入保守治疗方法的可行性。方法对剖宫产术中发现胎盘植入病例32例采用保守治疗，术中尽量清除植入之胎盘，采用类似B-Lynch外科缝合术“8”字缝扎，宫腔填塞纱布、结扎盆腔血管等止血，术中术后加强宫缩，术后使用米非司酮及生化汤使可能残留胎盘灭活。结果29例保守治疗成功，3例子宫切除。结论非广泛植入或植入较浅的胎盘植入采用该保守治疗方法是可行的。

【关键词】胎盘植入剖宫产术保守治疗

我院2001年10月～2004年9月采用保守治疗方法治疗剖宫产术中胎盘植入病例32例，取得满意效果，现报导如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者年龄22～25岁，孕次1～6次，平均3.5次，产次0～3次，32例患者剖宫产指征如下:前置胎盘14例，B超显示胎盘植入2例，瘢痕子宫6例（其中二次瘢痕后再次妊娠2例），重度妊高征2例，妊娠合并糖尿病珍贵儿1例，社会因素7例。剖宫产均采用子宫下段横切口，胎儿娩出后宫壁肌注催产素20U，胎盘均未自行剥离或不全剥离，行手取胎盘术，均感面积大小不等的胎盘粘连甚紧，与宫壁界限不清，剥离困难，硬性剥离后检查胎盘可见面积不等、深浅不一的粗糙面或缺损，30例面积达4cm×3cm～8cm×8cm，深度0.3～1.0cm，2例广泛植入，胎盘剥离后子宫不同程度出血。

1.2方法

1.2.1加强宫缩静注催产素20U后续20U静滴，口服米索前列醇600μg(麦角新碱自2001年我院缺货)。

1.2.2迅速将子宫托出，按摩子宫用干纱布擦拭宫腔，查明植入胎盘部位面积;另派医师向家属交待病情，家属均要求保留子宫。

1.2.3尽量清除植入之胎盘组织手裹纱布擦拭或大刮匙搔刮植入之胎盘组织，植入深者用弯血管钳平行宫壁钳夹胎盘，不易在直视下操作者，可纵行切开该处肌壁直视下清除，植入面积较小但植入较深者甚至可切除部分肌壁。

1.2.4“8”字缝扎止血清除胎盘后，该处子宫肌壁往往变薄，出血不止，可使用B-Lynch外科缝合术[1]，使用0号华利康肠线，依胎盘植入部位不同以不同方法“8”字缝扎胎盘植入出血处。若位于宫底、宫体前后壁，可自子宫浆膜层进针穿透子宫前后壁及内膜，自浆膜层缝出;若位于子宫下段，可自宫腔进针穿透肌层及浆膜层缝合，必要时下推膀胱。缝合时，针距适度，松紧适宜，避免同一部位反复缝扎。

1.2.5宫腔填塞纱布宫腔出血好转，少许活动性渗血者可施行宫腔填塞纱布[2]。

1.2.6结扎盆腔血管经以上处理仍出血严重者，采用子宫动脉上行支结扎及髂内动脉结扎[2]。

1.2.7切除子宫若仍不能止血，患者出现休克，则果断切除子宫。

1.2.8术后治疗术后24h严密监测患者生命体征、宫缩、恶露、尿量，广谱抗生素预防感染，着重加强宫缩，催产素10U肌注，每6h重复1次，米索前列醇600μg塞肛，视宫缩、恶露情况每4h重复1次，术后24h取出宫腔内填塞纱布，可进饮食后分次服用米非司酮600mg、100mg，每12h重复1次，同时加用中药生化汤。方剂如下:当归10g，川芎10g，炮姜10g，地丁15g，桃仁10g，双花20g，蒲公英15g，益母草30g，甘草6g。术后5～7天复查B超了解宫腔情况，出院后继续服生化汤，术后42天随访。

2结果

32例患者29例保守治疗成功，3例子宫切除。术中10例胎盘植入面积较小，<5cm×5cm者行“8”字缝扎后出血停止;17例加用宫腔填塞纱布后出血好转;2例加用结扎子宫动脉上行支后出血好转;2例前置胎盘并广泛植入者出血迅猛，行髂内动脉结扎失败后切除子宫;1例术后24h取出宫腔填塞纱布后短期子宫出血多，患者休克，急诊手术切除子宫。术后病检均示胎盘植入;术后出血量<500ml10例，500～800ml19例，>1500ml3例;输浓缩红细胞0～4U。

术后恢复情况:术后24h内阴道出血量多于无胎盘植入剖宫产者，但均<500ml，术后24h后阴道出血量无明显差异。术后7天复查B超25例宫腔无异常，产后30天左右阴道血性分泌物停止;4例宫腔内回声欠佳，疑极少许胎盘组织残留。均嘱产妇继续服生化汤，术后40天左右阴道出血停止。术后42天复查B超均未发现胎盘组织残留。

3讨论

胎盘植入是产时一种严重并发症，可造成产妇急性大量失血，严重威胁产妇生命。应重在预防和提高产前诊断率，认识导致胎盘植入的高危因素：搞好计划生育宣教工作，指导正确避孕方法，避免多次人流、刮宫，严格掌握剖宫产指征，是预防前置胎盘及胎盘植入的关键。胎盘置入可以通过彩超来诊断，尤其对于前置胎盘并发胎盘植入更为准确，其图像标准为：(1)胎盘后间隙部分或全部消失；(2)胎盘后方和(或)胎盘实质内有丰富的血流和血窦，可以探及动脉血流，表现为血流紊乱、湍急甚至累及子宫肌层。此外，就彩超和磁共振的比较来说，彩超能够较清楚的观察胎盘后的血流状况，能显示由胎盘延伸到周围子宫壁和子宫颈的血管内增加的血流所形成的湍流，但是当胎盘位于子宫后壁时观察会受到一定限制。磁共振价格较昂贵，仅在诊断后壁胎盘时才较彩超更有应用价值，因此还是应首选彩超为辅助检查手段。

以往治疗胎盘植入以子宫切除为主，但对年轻产妇易造成心理和生理创伤，患者和家属难以接受，施行保守治疗意义重大，其难点在于术中止血及术后对残留胎盘的治疗。总结我院对32例胎盘植入的治疗，笔者认为对非广泛胎盘植入且植入浅者可采用保守性治疗保留子宫;广泛植入出血多危及产妇生命者应果断切除子宫，抢救产妇生命。总结保守治疗经验如下:(1)术中将子宫托出，便于按摩子宫，查清胎盘植入情况，清除胎盘及后一步缝扎止血。(2)采用全层贯穿“8”字缝扎胎盘植入出血处，止血效果满意，术后均无血供差会合不良的现象，该方法对胎盘粘连、局部子宫肌纤维发育不良菲薄致子宫收缩差者亦有效，相对于盆腔血管缝扎操作简单、不易损坏血管及输尿管，可在基层医院推广。(3)宫腔填塞方法虽古老，但简单、有效，广谱抗生素的应用可减轻可能引起感染的顾虑。(4)加强宫缩应贯穿术中术后，首选催产素，但其个体敏感差异性大，短时间用量>40U后继续使用效果不明显，米索前列醇是强子宫收缩剂，可做二线药物，起效快，3～12min使子宫收缩加强，应用途径多样，口服、肛塞均可。600μg每4h重复1次，无耐药性。(5)尽管术中已尽量清除植入之胎盘，但术后胎盘植入残留的可能性仍存在，为避免胎盘因素引起晚期产后出血，用米非司酮及生化汤使可能残留的胎盘组织灭活，自行坏死，脱落排出。米非司酮为受体水平抗孕激素，在体内与孕酮竞争受体，引起蜕膜、绒毛变性坏死，使胎盘与子宫分离;中药生化汤具有抗炎、缩宫、活血化瘀作用，可较长时间服用，无不良反应。目前有报道使用MTX治疗胎盘植入效果肯定，为术后有明显胎盘残留者提供了又一治疗方法。

综上所述，剖宫产术中植入胎盘保守疗法方便有效，非广泛植入或植入较浅的胎盘植入采用该法治疗是可行的。

参考文献

[1]程敏，闻良珍.产后出血的治疗策略.中华围产医学杂志，2001，6(3):184-186.

[2]乐杰.妇产科学，第7版.北京:人民卫生出版社，2008：205.