墙月科(湖北省荆门市沙洋人民医院精神科湖北荆门448200)
【摘要】目的氯氮平于1972年上市以来,因其具有较好的抗精神病作用,对阳性和阴性症状均有效,且无或很少出现EPS而在临床上广泛使用,特别对难治性精神分裂症有效而备受关注,然而因其有致命的副反应粒细胞缺乏症可能(以下简称粒缺),使氯氮平作为一线或二线抗精神病药物颇有争议。为了进一步了解氯氮平所致粒缺的可能危险因素,进行了研究分析,为预防粒缺的发生和有效治疗粒缺提供一些依据。方法采用回顾性研究方法,对6例发生粒缺患者的临床资料进行分析。结果有药物过敏史或治疗前白细胞基础较低的患者,使用氯氮平而发生粒细胞缺乏的危险性较大,提示患者原先属于过敏体质,支持关于该副作用的发生存在个体易感性的观点;而与性别、病种、药物剂量无关。结论尽管粒缺合并感染时具有致命性,但早期发现,处理得当,可大大降低死亡率,因此,不必过份担心。
【关键词】氯氮平副反应
【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)27-0176-02
1.资料与方法
1.1一般资料本院2000-2013年期间首次使用氯氮平,发生粒缺6例。男4例,女2例;年龄23-42岁,平均33岁;平均病程(3.5±10)年。其中精神分裂症3例,分裂样障碍1例,躁狂症1例,偏执性精神病1例。
1.2调查方法采用回顾性研究方法,对6例发生粒缺患者的临床资料进行分析。6例均符合粒缺诊断标准。
2.结果
2.1粒缺发生率2000年3月-2013年6月间首次使用氯氮平住院患者3250例,其中男2158例,女1092例。发生粒缺6例,粒缺发生率0.18%,其中男性粒缺发生率0.19%,女性0.18%,男女性别的粒缺发生率无显著性差异(P>0.05)。
2.2粒缺发生时间与恢复时间从使用氯氮平至发生粒缺时间21-35d,平均(17±10)d;从粒缺发生至粒细胞恢复正常时间10-32d,平均(16±5)d。
2.3粒缺的临床症状、治疗及预后临床症状以发热、感染为主6例,占100%。发生寒颤2例,伴胃肠道症状如呕吐、腹泻1例。治疗均经停药、隔离、输粒细胞悬液,使用抗生素、激素、升白细胞药和支持疗法等。均治愈出院。
2.4粒缺发生的可能危险因素(1)过敏史:2例曾有药物过敏史,占33%,其中1例青霉素过敏,1例磺胺类药物过敏。(2)基础白细胞数量:6例粒缺患者氯氮平使用前白细胞总数均低于5.3×109/L(3.4-5.6×109/L之间)。可见大部份粒缺病例原来白细胞基础数量就偏低。(3)既往病史和前驱期症状:既往史有病毒性肝炎1例,为乙型病毒性肝炎,本组粒缺6例均无前驱症状。(4)氯氮平剂量:发生粒缺时氯氮平剂量为75-400mg/d,平均(225±105)mg/d,均为常规治疗剂量。从发生粒缺即停用氯氮平开始,到氯氮平血药浓度转为0时,平均天数为(10±3)d。
3.讨论
粒细胞是机体防御细菌、霉菌等其他病原侵袭的重要环节。因此维持足够的粒细胞对于保障机体的防御功能具有重要意义。氯氮平致粒细胞缺乏是不良反应中最严重的一种,曾一度因此而停用。发生率国内朱氏统计约为1.6%,国外资料为0.47%-13.3%[1]。可发生在用药的2-52周。发生机制,是药物引起的变态反应,导致粒细胞的免疫性破坏,和人体体质特异性有关,药物剂量不是主要因素[2]。
氯氮平引起粒细胞减少的机理尚不清楚,一般认为氯氮平对各骨髓相白细胞无直接毒性作用,可能是氯氮平的中间代谢物的激发作用所致,也有人认为与免疫机制有关[3],也可能是氯氮平代谢物的直接毒性或与免疫机制共同作用,粒细胞减少与氯氮平剂量大小无关,常在治疗后3—25周后发生。提示:每周监测血常规,持续至患者住院全过程,出院后每月监测一次。
4.注意事项及治疗原则
4.1注意事项(1)在治疗前必须查血,正常者方可使用氯氮平。没有血常规监测不允许使用氯氮平治疗,建立氯氮平首次使用登记本。(2)多数粒细胞缺乏(75~90%)发生在治疗的头6周内,所以在用药后2周内每周1次,用药3~6周期间,每周2次,6周至18周期间,每周1次,18周以后每月1次。(3)如果WBC连续2周下降,之后至少每周查血2次,如出现粒减,在重复查血证实后应立即停用氯氮平,并每天查血一次。(4)患者首次使用氯氮平应密切观察病情,每日监测体温变化,若发现精神差,咽痛、发热,应立即复查血象。
4.2治疗原则(1)停抗精神病药,床边保护性隔离。(2)保护机体防御系统(皮肤、黏膜等),预防感染;抗生素的应用应根据血培养,查出敏感菌,早期、足量、联合应用,并及时监测血常规。(3)用糖皮质激素及升白细胞药物。(4)成分输血或输新鲜血,或补液、支持等对症治疗。防治粒细胞缺乏的关键是早期发现、早期治疗、精心护理。治疗过程中严密监测周围血象,对控制感染、预防并发症,减少死亡,起到至关重要的作用。
参考文献
[1]吕路线,徐建强,石玉中,等.精神药物不良反应及相关问题,天津:天津科学技术出版社,1997.33.
[2]方圻,朱元珏,史轶蘩,等主编.现代内科学.第9版.北京:人民军医出版社,1995.2202-2203.
[3]司天梅,舒良-氯氮平诱发的粒细胞缺乏症———机理探讨-国外医学·精神病学分册,1996,23:86.