万向锁定钢板治疗胫骨平台粉碎骨折

万向锁定钢板治疗胫骨平台粉碎骨折

韩玉健谢小平

韩玉健谢小平（四川省宜宾第二人民医院骨科南区四川宜宾610000）

【摘要】目的探讨万向锁定钢板在治疗胫骨平台粉碎骨折中的临床疗效。方法分析我院2008年1月至2011年9月用胫骨近端万向锁定钢板治疗胫骨平台粉碎骨折30例，其中男17例，女13例，按Schatzker分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，V型7例，Ⅵ型4例,均为闭合骨折。结果所有患者均获得良好的复位和固定，30例均获得随访，均无感染，骨筋膜室综合症及内固定断裂、松动，骨折复位丢失等并发症。平均随访时间12月（3月—18月），根据HSS膝关节功能评分:优23例，良5例，可2例。平均评分90.2分。结论万向锁定钢板对于治疗胫骨平台粉碎骨折有微创，复位、固定满意，功能恢复较快、好，值得临床推广使用。

【关键词】多向锁定胫骨平台粉碎骨折

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0020-01

由高能量损伤所致的胫骨平台粉碎骨折常合并血管神经损伤、骨筋膜室综合征、软组织及骨损伤严重，治疗上比较棘手。目前，多采用手术治疗，尽量恢复关节面平整，早期功能锻炼，促进关节功能恢复。我科于2008年1月—2011年9月用万向锁定钢板治疗胫骨平台粉碎骨折30例，疗效较满意，现报告如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组患者均为闭合性骨折。其中：男17例，女13例，年龄23—64岁，平均年龄52岁。致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤9例，压砸伤3例。右侧19例，左侧11例。按Schatzker分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，V型7例，Ⅵ型4例。所有患者术前均跟骨或胫骨远端牵引患肢,行患肢膝关节正侧位片及CT三维重建。手术时机：平均伤后9天（7—10天），待水肿及组织反应消退后进行。

1.2手术方法

均采用单侧万向锁定钢板固定。患者腰麻或持硬麻，仰卧位，膝枕垫高患肢。上下肢气囊止血带，依骨折类型选择切口，大多为膝前外侧切口，半月板下关节囊切开显露关节面，通过“骨折窗”清理并直视下复位胫骨平台关节面，塌陷关节面下及骨缺损处予自体髂骨或人工骨植入，克氏针软骨下固定，采用间接复位技术复位干骺端骨折，尽量少剥离显露骨折。C臂下正侧位透视关节面及骨折对位对线满意后，以瞄准臂为手柄将万向锁定钢板插入胫骨外侧骨膜外，钢板距平台关节面2mm左右，确保钢板位于胫骨干中央，远端行小切口经皮固定。固定后检查半月板，依损伤部位决定修补或切除，本组行修补3例，1例行切除，二期依关节稳定性决定是否行韧带修复。术后常规放置引流。手术时间平均105min，出血平均300ml.

1.3术后处理

术后抬高患肢消肿，术后石膏托患肢制动3天，3天后行被动膝关节锻炼及股四头肌肌力训练。3个月后依骨折愈合情况开始部分负重至完全负重。

2结果

本组30例均获得随访，随访时间3月—18月，平均12月。术后1周，术后1、3、6月摄片测胫骨平台内翻角及后倾角。骨折平均愈合时间12.8周。所有患者无骨折延期愈合及不愈合，无伤口感染，皮肤坏死，骨筋膜室综合症，骨折复位丢失及内外翻畸形。术后1年膝关节屈曲平均120度（90—130度）。HSS膝关节功能评分:优23例，良5例，可2例。平均评分90.2分。

3讨论

胫骨平台粉碎骨折常为高能量损伤所致，多累及内外侧平台，胫骨干骺端为特点，常伴有严重的软组织损伤，治疗上比较困难。AliAM等［1］报道胫骨平台粉碎骨折治疗中有两个难点：1、皮肤软组织已有的损伤导致开放手术钢板固定并发症的出现。2、粉碎骨折及疏松骨质的固定。而万向锁定钢板较好的解决了这两个问题，国内外有报道使用万向锁定钢板治疗膝关节周围骨折均取得较为满意的效果［2］［3］。这与万向锁定钢板的特点有关：万向锁定钢板好比是一个内置于体内的外固定支架，它与骨骼形成一个稳定的骨—钉板结构，其稳定性靠锁定螺钉与接骨板上锁定环的固定角度维持，可经皮、肌肉下置入，骨膜外固定，软组织剥离少，尽可能保留骨折周围软组织血供，因而减少了伤口感染，皮肤坏死，骨折不愈合等的发生。它适用于严重粉碎骨折、骨质疏松骨折等［4］。在拧入螺钉之前，其锁定轴套允许在最大圆锥成角30度的范围内按理想位置锁定螺钉。医生可以根据患者骨折块的具体情况个体化置钉：充分调整钢板螺钉的位置，选择固定角度，从而达到最佳的固定，使得单侧钢板固定复杂胫骨平台骨折变得可能。此外万向锁定钢板允许关节软骨下多角度置钉，把持力强，对关节面支持效果明显优于单轴向固定，最大限度减少关节面复位后丢失的可能，降低了钢板螺钉松动，脱出的风险。但因其稳定性靠锁定环与钢板的锁定装置维持，且钢板固定为偏心固定，从理论上讲其抗弯力较普通钢板弱，术后需妥善制订康复计划，早期活动，延缓下地负重，以免关节僵硬，骨折移位，丢失等后果。

在临床治疗中，我们使用万向锁定钢板治疗胫骨平台骨折，取得较满意结果，我们的经验是：1、术前须常规骨牵引，行膝关节摄片及膝关节CT三维重建，了解骨折情况，选择合适长度钢板,做到“宁长勿短”，要求骨折远端至少有四枚螺钉固定。手术时机应在软组织恢复到逐以承受手术时进行。一般在伤后9天左右，待水肿及组织反应消退,皮肤起皱后进行。2、术中尽量微创，采用经关节入路经皮接骨板固定技术（TARPO）。有限切开关节囊，直视下恢复胫骨平台关节面的平整，再间接复位关节外骨折，重点在拧入锁钉前尽量恢复胫骨的合适力线，长度和旋转，特别注意骨折有无过伸，外翻，分离。经皮、肌肉下插入钢板，少剥离软组织，骨膜外固定，尽可能保留骨折周围软组织血供。3、胫骨平台粉碎骨折中，尤其对于SchatzkerⅤ型,Ⅵ型骨折，合并有内外侧髁骨折，外侧髁往往比内侧髁粉碎，內侧髁的骨块比较完整，大块；可通过在拧入锁定螺钉前调整锁定环的角度来固定内髁，不须额外内侧固定。对处理较困难的后内侧骨块，可通过内侧辅助小切口，显露复位骨折，通过调整锁定环的角度来固定，而后外侧骨块因有腓骨支撑，且不参与负重，对膝关节稳定影响不大，可不予处理。Mueller等［5］生物力学试验显示单侧锁定钢板与双钢板固定在整体强度与内髁稳定性比较无统计学差异，可以单侧用锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折。本组患者均采用单侧钢板固定，从而减少软组织损伤，避免双钢板固定出现的并发症：伤口感染，皮肤坏死，骨折不愈合等。4、固定时钢板位置应位于胫骨平台关节面下2mm,便于安置软骨下骨螺钉，并尽可能多角度固定，这样螺钉把持力大，固定牢靠，可以防止关节软骨的再移位，起着皮质骨替代物的作用，甚至可促进关节内软骨再生［6］，不易出现螺钉松动，固定失效，尤其适用于粉碎骨折，骨质疏松者，且便于早期行功能锻炼，防止关节僵硬，促进功能恢复。5、术后需妥善制订康复计划，术后患肢制动3天，3天后行CPM被动膝关节锻炼及股四头肌训练。3个月后依骨折愈合情况开始部分负重至完全负重。做到“早活动，晚负重”，避免关节僵硬，骨折移位等后果。

总之，万向锁定钢板是锁定钢板的一大进步，可适用于关节周围骨折，骨质疏松性骨折等，在治疗胫骨平台粉碎骨折中有创伤小，操作简便，固定满意，关节功能恢复较快，骨折愈合高等优点，值得临床推广应用。但因本组病例较少，其临床疗效尚需更多病例应用来进一步支持。

参考文献

[1]AliAM,YangL,HashmiM,etal.bicondylartibialplateaufracturesmanaredwiththeSheffieldHybridFixator.Biomechanicalstudyandoperativetechnique.Injure,2001,32:86

[2]郭云飞，刘岩，陈爱民等多轴锁定钢板在胫骨平台骨折治疗中的初步应用。中国矫形外科杂志，2008，22：1681—1684.

[3]GeorgeHe.Resultofpolyaxiallocked-platefixaionofperiarticularfractureofknee.JBoneJointSurg(Am).2007,89(3)614

[4]KaznetovSA,KrebsbachPH,SatomuraK,etal.Single-Colonyderivedstrainsofhumanmarrowstromalfibroblastsfromboneaftertransplantationinvivo.JBoneMinerRes,1997,12:1335-1347.

[5]MuellerKL,KarunakerMA,FrankenburgEP,etal.Bicondylartibialplateaufractures:abiomechanicalstudy.ClinOrthop,2003,412:189-195.

[6]Mitchell,N.Shepard,N.Healingofarticularcartilageinintraarticularfracturesinrabbits.JBoneJointSurgAm62:628,1980.