彭琛（湖北省麻城市第二人民医院内科438307）
【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0347-01
循证医学（EBM），是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治和对策。
循证医学得到了医学界的关注和广泛应用，虽然它有科学、正确的一面，但也存在着某些局限与争议，存在问题包括：
第一不可测量的结果
EBM很多重要的治疗后果不能被测定，规模、随机对照试验本身存在一定缺陷，如观察时间不够；常常不是安慰剂对照，效益容易被低估；治疗组常选自患者中危险性较低的人群。EBM为作出一个均衡的决定，必须将某种行为可能产生的全部后果均考虑在内，但目前的方法尚不能充分测定某些治疗(例如疼痛)的结果；某些指标(例如公正)是不可测量的；而一些复杂的结果(例如生活质量)甚至不能适当地定义。对于EBM却常需将无形的价值(例如公正或生活质量)与能简单量化的价值(例如费用和死亡率)相权衡。
第二在有争论的观点中作出选择
EBM是对专家意见权威性质量等级的评价，但在大多数情况下，仍然由医师决定研究对策、分析研究资料、使用研究结果。许多评论员要求消费者更多地参与研究事项的制定，但尚不清楚应如何解决在研究事项中持不同利益者间的争议。
第三收集和使用证据
EBM更强调某些形式的证据的价值，将随机对照试验的结果置于非常重要的地位。随机对照试验具有证实有效治疗方案的价值，防止无效治疗方法传播的作用。这种试验会引起大量伦理道德问题，包括：受试者的选择、受试者的知情同意、随机化、停止试验的方式以及完成试验后对受试者的继续治疗。有人指出，医师对患者道义上的责任与要求患者参加随机对照试验的建议是不相符合的，因为二者之间存在利益冲突。
临床试验看来是作出临床决策的最好基础。但是，对受试对象与将要运用试验结果的人群加以比较，但这并不是必需的。因为某个试验的最后结果代表的是其平均作用，即使在受试人群中某些人的改善程度高于平均水平，而对其他人的害处却却相对更多。由此可见，草率地将试验结果应用于人群，即使平均益处比害处多，并不意味着某些患者受到的损害就比较少。
第四与公共道德的分歧
EBM评估干预的唯一方式是证据的有效性，在进行荟萃分析时，研究者将尽可能地收集所有可能获取的资料，如果在方法学上可靠，甚至可使用未发表的资料。例如，1990年柳叶刀杂志上发表的GISSI-2试验，未要求试验对象签署知情同意书，但该研究仍被广泛地引用，并包含在很多荟萃分析中。
对策
急诊工作的紧迫性、复杂性与社会性要求医师应用准确、可信的治疗手段处理患者，这样既可以提高急诊抢救率，对医师来说以科学的证据为指导又是有效的自我防护手段。急诊医师在掌握循证医学的基本方法后就可以实践循证学，参考当前最好的临床证据，指导解决急诊问题，掌握疾病的发生发展规律，提高诊断的准确性和可靠性，在患者最危急的时候应用最有效、安全的方法为患者服务。
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