21例实施 CRRT的危重症患儿的临床护理

21例实施 CRRT的危重症患儿的临床护理

陈斐

（上海市儿童医院 ·上海交通大学附属儿童医院 200083）

摘要：目的 探讨CRRT（连续性肾脏替代疗法）在儿科危重症患儿的临床应用的观察和护理措施，以提高CRRT的护理水平。 方法 对2016年9月--- 2018年6月间21例实施CRRT的危重症患儿进行回顾，总结其临床观察要点和护理。 结果 通过CRRT的治疗，21例患者中6例获得了较好的结果继续接受后期治疗，11例死亡，4例因社会原因终止治疗，自动出院。 结论 CRRT是一个净化血液的复杂疗法，需提高及加强实施CRRT的临床症状的观察和护理，为其他治疗方法赢取时间。

关键词：CRRT（连续性肾脏替代疗法）；重症患儿观察；护理

CRRT（Continuous renal replacement therapy，连续性肾脏替代疗法）自应用于临床以来，其技术得到了迅速的发展，在抢救危重症病人中的应用是近年来ICU的重要进展之一^【1】。在实施CRRT过程中反映出临床许多的观察和护理要点。现对2016年9月—2018年6月在我院ICU 实施CRRT治疗的21例危重症患儿进行回顾性分析，探讨CRRT在儿科ICU中的应用及临床观察要点和护理措施。现报道如下。

1 资料与方法

一般资料

2016年9月至2018年6月间收治入ICU实施CRRT的22例危重症患者，其中男12例（57.1%），女9例（42.9%），年龄10个月—13岁（38.69±48.84月），且在疾病过程中出现急性肾功能衰竭，多脏器功能障碍及多脏器功能衰竭，以及电解质紊乱。

1.2护理方法

1.2.1心血管系统的观察和护理 在实施CRRT前和整个实施过程中，要建立一个安全体外循环的保障就必须密切监测患者的血流动力学状况。治疗期间，必须对患者血压和心率每小时进行监测（可予以桡动脉置管进行持续动脉血压监测）。如果出现心室或心房节律的异常，则必须密切注意钾、钙和镁的水平。脱水或液体量负荷过多都会导致心动过速。

1.2.2 神经系统的观察和护理 由于CRRT治疗对于各个系统都会有影响，为及时发现异常变化，保证治疗的连续有效，护理人员须每小时对患者进行神经系统状态的监测和记录，包括符合病人诊断的意识水平，神经肌肉功能状态。对于脑水肿病人密切注意血钠平衡。为了保证CRRT顺利进行，应使患儿处于安静状态，故对进行CRRT的患儿予以咪哒唑仑静脉维持镇静，或者予以丙泊酚镇静，保证治疗的有效连续进行。

1.2.3 并发症的观察和护理

①出血 须每小时观察穿刺部位。有时静脉置管部位的出血也可能观察不到，特别是锁骨下静脉和股静脉的内出血不可能马上显现。监测Hb和Hct可以反映出血程度，若有下降则提示有隐藏的内出血可能。②低血压 如果突然出现低血压，应该考虑静脉回路端有滑出静脉的可能，须排除这样的可能，予以积极处理。③低体温 至少每2小时监测病人的体温，适时地对低体温采取治疗预防措施。可使用加温器，变温毯。一些CRRT的仪器有配备血液温度保暖装置。但在应用含有碳酸氢钠或碳酸氢盐的液体时禁止使用保温装置，因为加热会导致碳酸氢钠转变成二氧化碳气泡^【2】。④电解质紊乱 密切关注钾的水平，在临床的操作过程中，护士应将各体征数据的变化及时告知医生，并提醒医生进行相应的检查监测。而对21例患儿的监测显示14例存在血糖偏高。⑤酸碱平衡的紊乱 电解质紊乱和酸碱失衡关系密切，因此当PH被纠正时需要对电解质水平予以密切监测。至少在最初开始的阶段，应该在监测PH值的同时进行电解质水平的监测。⑥感染 每隔2小时进行体温的监测和记录，如有异常，及时告知医生。因为血液部分在体外循环降温，患者的发热可能会被掩盖。所以需要监测其他感染相关指标，如血常规，白细胞数量增加与否，以及穿刺部位症状如发红、肿胀，有无出现脓性分泌物等。

1.2.4 导管护理 为了保证穿刺部位清洁无污染，应该加强穿刺部位导管护理，更换敷贴一天一次，如发现渗血渗液及时更换；在停止CRRT时，用肝素冲、封管，每6小时一次，防止导管阻塞；避免不必要的导管开放。

1.2.5 静脉用药的护理 接受CRRT治疗的患者不需要限制其液体，蛋白质和电解质的摄入。营养的供给是以代谢需要为基础而不是以肾功能的限制为基础。除非存在喂养的禁忌症，否则首选肠道喂养。CRRT通路的血管必须保证远离其他一些用于输液、用药以及营养液维持的血管穿刺部位。否则输注到人体内的这些液体将会在进入人体血液循环之前经由置换通路进入滤器，将那些物质滤掉。

3 结果

21例患者中，复合外伤、创伤性休克患者1例，白血病患者2例，脑炎患者2例，肝移植术后、肝功能衰竭患者2例，肾功能衰竭患者3例，多脏器功能衰竭、ARDS、脓毒血症患者11例。其中6例好转（1例复合外伤、创伤性休克患者，5例ARDS患者），11例死亡（1例为急性肝功能衰竭患者，2例为白血病患者，8例为多脏器功能衰竭、ARDS、脓毒血症患者），4例自动出院。监测结果见表1。

表1：实施CRRT的危重症患儿监察结果

名称	实施CRRT初期	控制治疗后（48小时）
Hb	105.62±24.02 g/L	84.38±20.56g/L
Hct	31.57±7.14%	24.78±5.55%
RBC	（3.64±1.01）×1012	（2.94±0.72）×1012
PT	14.99±6.52s	19.28±11.49s
KPTT	69.80±42.60s	124.68±76.80s
PH	7.34±0.13	7.21±0.23

3讨论

CRRT是一个较高专业性的疗法，不仅针对急性肾功能衰竭的患儿，而且还适用于其他危重症的患者。从以上21例患者的数据中，我们也可以看出，对于那些无法恢复肾功能或者无法耐受间断透析治疗的患者，停止CRRT治疗则会终止他们的生命；而对于合并多脏器功能衰竭的患者来说，尽管使用了CRRT，但死亡率仍然是较高的^【3】。我们必须认识到CRRT仅是一个替代支持疗法，它不能治愈任何潜在的原发疾病及其发展，通过清除毒素，增加营养促进体液平衡，提高血液动力学的稳定，来为原发病治疗赢取时间，同时也让家属在对患者不良预后的接受上，争取了一定的缓冲时间。随着技术的进步，更多的危重症患者会选择使用CRRT，因而提高CRRT的临床观察和护理，有助于这一治疗顺利进行，为有效的治疗争取时间。随着CRRT技术的日趋成熟，它在临床应用上越来越见成效，我们需要在总结过去经验的基础上不断地改进，使得CRRT的有效性和安全性得以进一步的提高。

参考文献：

[1] 杨雪，陆国平等.连续血液净化技术在中国儿童重症医学科应用状况的横断面调查.中国循证儿科杂志.2017,10(12):347-351

[2] Paton M, CRRT: help for acute renal failure. Nursing made incredibly easy. 2007(5): 28–38

[3]韩咏.CRRT成功治疗5例小儿危重症手足口病(心肺衰竭期)体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(01):36-37.