扩切术治疗慢性肛裂120例临床观察

应文辉

　　慢性肛裂，又名陈旧性肛裂，属肛裂中、晚期。其病理特点除肛管皮肤有明显溃疡缺损外，尚可有内括约肌痉挛、栉膜带增生和肛管环行狭窄等变化，此外，也可同时伴随裂痔、肛乳头肥大、皮下瘘等形成。作者从1994年以来，根据肛裂的主要病理改变，达到离断栉膜带、松解肛管的目的，治疗慢性肛裂120例，取得明显疗效，现报告如下。

临床资料
　　本组120例患者均属慢性肛裂，按1978年全国肛裂学术会议分类均属Ⅱ、Ⅲ期。120例中，男性48例，女性72例；年龄21～58岁，平均年龄34.60岁。病程半年～12年。前位肛裂35例，后位68例，侧位6例，前后位并发11例。全部病例均有明显的肛管溃疡，指检均感程度不等的肛管紧缩、狭窄和栉膜带增生。120例患者中，伴裂痔者72例，伴肛乳头肥大者94例，伴皮下肛瘘者6例。
　　手术方法：患者取左侧卧位，肛门部常规消毒铺巾，采用0.75%布比卡因15 ml加0.9%氯化钠注射液30 ml稀释液作三点式局部麻醉，如前位肛裂，则作四点式局麻。局麻后常规消毒肛管和直肠下端粘膜，用右食指和左食指交替缓缓伸入肛管内，扩肛至双手中食指均能伸入的四指，再用手术剪在肛管纤维化溃疡面切断部分内括约肌，使栉膜带真正离断，此时可感受到一紧缩创面获得松弛，用手指触摸可发现硬结消失。用高频电刀逐一电灼所有肥大的肛乳头，同时切除裂痔和皮下瘘，修剪齿线外皮缘，使之成为向外开放的“V”字形创面，在齿线上作间断缝合1～2针，塞入凡士林纱条，外加消毒棉球和敷料，用宽胶布固定。手术均在门诊进行，无需住院。术后观察半小时，证实确无出血迹象可回家。术后次日即可正常排便，便后用皮肤康洗液1∶20稀释液或洁尔阴稀释液坐浴15分钟，并局部换药。
　　结果：除1例患者在术后二年复发外，其余119例均获临床治愈。一般换药为7～14天，平均换药时间10天。术后次日起，患者排便均见肛门剧痛消失。18例在术后1周内有少量便血，6例在术后3天内有轻微疼痛。全部患者均未见后遗症和并发症。

讨　　论
　　慢性肛裂和早期肛裂的治疗不同，用药物治疗无效，必须手术。肛裂手术术式很多，据Mazier从文献中统计的肛裂术式就达32种之多［1］，但临床上扩肛术及内括约肌切断术是较为常用的基本术式［2］。然而，在实践中发现，此两种手术各有长处和不足，前者能使肛管扩张，但却无法确保增生栉膜带全部离断，少数人术后仍可有肛管纤维化组织存留，而后者虽可有效地消除内括约肌挛缩，但因肛管环形狭窄较难完全解除，正如有些学者所言：可使伤口愈合缓慢，易于复发［3］。将这两者有机的融合于一个术式中能互补不足，使伤口愈合更快，复发率更低。
　　“栉膜带”的名称是由Miles在1919年所首先提出的，并于1930年首创栉膜带切断治疗肛裂获得成功。1951年，Eisenhammer提出了“栉膜带”的实质乃是肛门内括约肌痉挛性突出部分，并将“栉膜带切断术”更名为“内括约肌切断术”［4］。
　　作者认为，内括约肌的痉挛和栉膜带的形成，使肛管静息压明显上升乃是慢性肛裂无法用药物治愈而必须施行手术的主要原因。手术治疗的基本原理就是破坏内括约肌的痉挛性收缩，降低肛管静息压，以减轻疼痛促进愈合［5］。作者曾于1986年用指扩法治疗晚期肛裂200例，但术后1年复发率为1.5%［6］。秦兵芬认为：扩肛术临床上单独应用较少，多融于其他手术之中［7］。扩切术从本质上讲，乃是扩肛术的进一步完善和发展，故疗效更为理想。
　　国外学者已用实验证实，肛门疼痛所导致的内括约肌痉挛，是产生肛裂的主要原因，因此，提出手术应切断内括约肌而不是外括约肌［8］。这是近年来对肛裂实质的新的认识。国内采用栉膜带切断和肛管扩张术治疗慢性肛裂的也有过报道，如王存星等治疗157例，全部临床治愈，术后二年内仅见复发4例［9］。
　　由此可见，扩切术在慢性肛裂的治疗中，具有方法简单、疗效确切可靠、复发率低以及无并发症和后遗症等优点，便于在基层医院推广应用。

作者单位：杭州市红十字会医院痔科　310004

参　考　文　献

1　胡伯虎，李宁汉编著.实用痔瘘学.第1版.北京：科学技术文献出版社，1988.330.
2　张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，1998.129.
3　张庆荣.临床肛门大肠外科学.天津：天津科技翻译出版公司，1992.85.
4　黄乃健主编.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996.767.
5　应文辉译.结肠直肠疾病.昆明：云南大学出版社，1991.220.
6　应文辉.指扩术治疗晚期肛裂200例疗效分析.浙江医学，1986，8(5)：27.
7　秦兵芬.国内肛裂手术疗法近况.中国肛肠病杂志，1997，17(3)：28.
8　应文辉主编.肛肠病人问答.重庆：重庆大学出版社，1994.38.
9　王存星，张晓丽.栉膜带切断和肛管扩张术治疗慢性肛裂.中国肛肠病杂志，1997，17(3)：41.