Richard钉治疗股骨粗隆部骨折有关问题探讨

倪增良　祝　健　周根掀　章　进　徐建军　唐海军

　　摘要　目的：总结应用Richard钉治疗股骨粗隆骨折所遇到的各种问题，探讨解决办法，提出治疗效果。方法：回顾了得到随访的49例以Richard钉治疗的股骨粗隆骨折病例，综合评价治疗结果，分析治疗过程中所出现的各种问题、并发症及其对治疗效果的影响、处理方法和治疗体会，强调选择适宜病人，正确导针的位置和方向，术中拍片，有效的术后锻炼等因素重要性。结果：优良率为91.8%。结论：Richard钉是一种较为理想的治疗股骨粗隆骨折方法，特别是适合于老年病人，具有固定坚强，患者可早期活动，功能恢复好且快的特点。
　　关键词　骨折　鹅头钉　内固定　并发症

　　加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折已普遍应用于临床，是一种定型的内固定钉［1］，大部分报道疗效好。自94年起，我院共收治63例，随访49例半年至4.5年，按韩一生综合评估方法［2］，优良率为91.8%，效果满意。现对实践中遇到的问题加以分析，报告如下。

临床资料
　　本组共49例，男性27例，女性22例；年龄最大为88岁，最小21岁，平均为67.8岁，其中65岁以上31例；均为外伤所致(含2例病理性骨折)。根据天津医院的分型［3］：Ⅰ型13例，Ⅱ型22例，Ⅲ型6例，Ⅳ8型，除1例外，其余均为新鲜骨折。合并症：慢支肺气肿25例，高血压18例，糖尿病5例，贫血37例(心电图提示有心律失常、T波改变、传导阻滞者35例)，慢性胆囊炎胆石症1例。
　　术前作内科准备，以增加对手术的耐受性；常规骨牵引，直到X线显示骨折已复位。我们体会，股骨粗隆间骨折若术前能牵引复位，术中很易复位，一些粉碎性骨折病例，若术前没有充分牵引，术时复位难度明显增大。所以术前牵引必须充分，直至X线提示骨折已复位为止。
　　进钉点选择和导针角度的确定至关重要。我们在显露大粗隆及其下的骨皮质后，牵引复位，再将患肢维持在外展30°内旋20°，这样以水平方向穿入导针，基本都在颈内。先在术前确定的进钉位置，根据所选钢板角度，以角度尺确定进针方向，穿击入一枚克氏针，方向必须准确，它直接关系到侧方钢板能否与股骨干紧贴，甚至将股骨粗隆固定在内翻或外展位［4］；然后在其前后或上下相距0.5～1.0 cm的位置再击入克氏针3～4枚，克氏针方向要保持一致，克氏针在穿过骨皮质后即可以锤子击入，以增加手感。术中拍片，选择位置最佳(靠近股骨颈后下方)的一枚作为导针，并根据在其前端在股骨头内的位置确定粗螺纹钉的长度。扩孔时最好使用电钻或先用电锯开窗，避免用暴力将进钉处的骨皮质凿碎或劈裂，使Richard钉失去支撑点，特别是对局部粉碎骨折的病例，这点尤为重要。螺纹钉的前端具有自攻性能，组合绞刀扩孔的深度可短于螺纹钉的长度1.0～1.5 cm或更短，这样旋入后很牢固，钉尖以在股骨头软骨面下1 cm、而钉尾刚好进入股骨外侧皮质为宜，粗螺纹钉过长不仅没有加压作用，而且容易穿透股骨头的软骨面；避免反复进退粗螺纹钉，这样粗螺纹钉在钉道易松动；加压可在旋紧螺纹钉时进行，也可上好钢板后进行，一般以后者为主，但一些粗隆部粉碎性骨折同时有小粗隆分离的病例，过度加压反而可引起髋内翻，还会使原来长短合适的粗螺纹钉相对变长而穿出股骨头的软骨面，在2例钉过长的病例中，其中1例即为过度加压所致。固定后切口常规放负压引流管。
　　术后次日可坐起，活动患肢，切口疼痛缓解可坐床边伸屈膝关节，锻炼股四头肌。稳定型为3～4周开始负重，不稳定粉碎型负重时间适当延迟［5］。
　　结果：根据韩一生的主观症状、双下肢客观体征及系功能恢复综合评分，优33例，良12例，可2例，差2例。

讨　　论
　　病人的全身情况如伴随症，原有严重的心肺疾病、中风、高龄而伴有老年性痴呆等伤前缺乏生理处理及活动能力，术后因原有的疾病而不能离床，或根本不可能在床上坐起的，更谈不上患肢功能的恢复，这种病人手术风险大，除能达到骨折稳定，减轻病人的疼痛外，无其他价值；且由于病人缺乏应有的合作，切口的敷料也经常被撕去，大小便经常污染切口，切口感染机会明显增多，本组有3例发生浅表感染。1例因不能配合锻炼而功能恢复差。
　　术前必须对家属讲清锻炼对功能恢复的重要性，许多病人家属以为手术后功能可自行恢复，而忽视了病人早期离床是必须在他们的帮助下进行的。尽管一些病人身体状况很好，但由于骨折时多为轻微外伤甚至是平地滑倒所致，所以害怕再次骨折、术后早期切口疼痛及肢体的活动不便，使病人不敢轻易活动离床，有的干脆卧床等待功能恢复，这样该钉治疗所具有允许早期下床锻炼的优点就不能充分发挥，且患肢的肿胀也难以消退。
　　Ⅰ型、Ⅳ型骨折手术时操作比较容易，而Ⅱ型粉碎性内收型粗隆骨折，若大粗隆的骨折线以额状面走向的前后裂开为主及Ⅲ型的外展型粗隆骨折，骨折线又恰好在大粗隆下3～5 cm处螺纹钉的进钉处，这样手术难度就较大，固定后骨折的稳定性较差，影响术后功能锻炼，术后下床负重时间要适当延迟。

　　根据复查的X线片，选择合适的套筒钢板，对Ⅳ型骨折，钢板的长度要尽量长一点，在股骨干上至少可固定3～4只螺钉，但也没有必要一味要求钢板的长度，钢板越长显露越多，软组织损伤越大，出血增多，手术时间延长，手术危险性增加。钢板角度有130°、140°，角度越大，螺纹钉的进钉位置越低，就越易穿越骨质较致密的股骨距部位，固定就越稳定，对股骨头颈的切割力相对较小，但操作相对较难；选择各种长度粗螺纹钉备用；对拟术中不准备打开前侧关节囊的，术前应根据X片初步确定粗螺纹钉的进钉位置。
　　没有电视X线透视，术中必须进行拍片，它不仅可以观察骨折的复位情况，而且还可清楚的显示导针在股骨颈、头内的位置，确认哪一枚是最佳的，决定选择粗螺纹钉的长度。螺纹钉太短则不能进行加压，或脱套致固定牢固，股骨颈部在负重时易产生剪力而引起骨折之虑，影响术后进行早期功能锻炼。
　　分离小粗隆因肌肉的牵拉而多向内上移位，有人认为［6］，如不处理，不仅影响骨折处稳定，而且术后易发生畸形而影响髋关节功能，我们认为，附着于小粗隆的肌肉为髂腰肌，其主要作用为屈髋，而加压滑动鹅头钉设计合理，固定坚强，能保持股骨头颈干角，不出现髋内翻［7］。而对高龄病人，手术危险性随手术时间延长而增大，但病人对术后的功能要求并不很高，只要能生活自理即可。

本文来自: 医学论文(yxlw.org) 详细出处参考：http://www.yxlw.org/html/lc/zhenduan/20091007/23852.html年轻病人在骨折愈合后要及时拆除，拆除后应避免负重一段时间，更不能再次外伤，以免再次骨折。本组有2例，1例在骨折愈合术后4月即拆除内固定，对功能没有影响，而另一例在术后一年才拆除，留有关节疼痛，影响病人正常的生活。
　　手术结束，是患肢康复的正式开始。刚锻炼时，患肢的肿痛，如果没有正确指导，病人就不敢进行有效的锻炼，使肢体的肿胀长时间不能消退，并由此造成恶性循环。本组1例因合并腰椎骨折而长时间卧床，虽然粗隆部的固定很坚强，由于病人不重视在床上的锻炼，等下床时膝关节已僵硬。

作者单位：倪增良　浙江省兰溪市人民医院骨科　321100；
　　　　　祝健、周根掀、章进、徐建军、唐海军　兰溪市第二医院骨科

参　考　文　献

1 王福权.关于股骨粗隆间骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，1995；10(4)：202.
2 韩一生，赵广跃，金格勒，等.改良型Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析.中华骨科杂志，1998，18(6)：347.
3 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京：中国医药科技出版社，1992，221～226.
4 刘玉杰.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆骨折并发征探讨.中华创伤杂志，1994，2：11.
5 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10(3)：165.
6 郝云贵，李建质，魏文桐，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子下骨折.骨与关节损伤杂志，1993，(8)3：160.
7 蔡维山，徐中和.应用国产加压滑动鹅头钉治疗粗隆间骨折的体会.广东医学，1995，16(4)：219.

本文来自: 医学论文(yxlw.org) 详细出处参考：http://www.yxlw.org/html/lc/zhenduan/20091007/23852_2.html