小儿气管内取异物不同麻醉方法比较

(整期优先)网络出版时间:2019-08-08
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            作者:蓝志坚 徐灵 徐军 杜光生

【关键词】  小儿气管内异物

  小儿气管内异物是常见急诊疾病,多数病情凶险。气管内取异物的麻醉比较棘手,目前报道大多采用氯胺酮复合γ-羟基丁酸钠或咪唑安定复合氯胺酮,但在术中极易引起患者屏气,产生低氧血症,甚至心跳停止而终止手术和术后舌根后坠、苏醒时间长等并发症。目前仍有医院采用肌注复方冬眠灵无麻醉下取异物,虽然不存在麻醉风险,但增加了手术的难度也给患儿心身方面产生严重创伤[1]。丙泊酚麻醉诱导迅速,作用时间短,苏醒快而完全。作者对气管取异物采用单纯丙泊酚静脉麻醉、与氯胺酮复合γ-羟基丁酸钠静脉麻醉方法,在安全性可行性方面进行了观察,现报道如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料 

  2003年3月至2007年10月,本院气管异物患儿60例,男41例,女19例;年龄6个月至3岁。右支管33例,左总支气管17例,分支气管7例,总气管3例。异物3个月以上3例,下级医院反复取过2例;合并肺炎4例,严重缺氧2例,需不断拍打背部及变动体位。随机分成两组,每组30例。P组:年龄(21.03±8.5)个月;体重(15.17±3.5)kg。K组:年龄(21.87±8.9)个月;体重(15.88±5.21)kg。组间差异无显著性。

  1.2  麻醉方法
 
  所有患儿术前半小时肌注阿托品0.02mg/kg。K组入手术室后即加压面罩给氧,肌注氯胺酮6mg/kg,开放下肢静脉,静脉推注地塞米松2mg,然后均缓慢静注γ-羟基丁酸钠80~100mg/kg,予面罩吸氧5~10min后,开始插气管镜行取异物术,置镜后视情况按追加氯胺酮1~2mg/kg,直至手术结束。P组静脉开放后,静脉推注地塞米松2mg,面罩加压给氧;外科医师准备好后,开始静脉缓慢推注丙泊酚2~3mg/kg,等患儿呼吸明显减弱后,面罩加压控制呼吸,过度通气1~2min后开始插气管镜行取异物术,同时通过气管镜侧孔接T管呼吸囊吸入纯氧4~6L/mim,必要时辅助呼吸。若患儿有轻微扭动即推注丙泊酚0.5~1mg/kg,直至手术结束。

  1.3  监测指标
 
  所有患儿均采用惠普监护仪监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。记录插气管镜时有无呛咳、屏气、气管痉挛、舌后坠及清醒时间。           
    
  1.4  统计学处理 

  计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验。

  2  结果

    两组患儿HR、SpO2、屏气、舌后坠及苏醒时间对比见表1。其中K组2例因术中严重屏气缺氧而暂时放弃取异物术。表1  两组患儿HR、SpO2、屏气、舌后坠及苏醒时间对比(略)3  讨论
   
  气管异物取出术系保留呼吸全麻下的短时间手术,但要求术中下颌松弛,麻醉平稳,无挣扎,能够维持足够的肺泡气体交换,尽量减少术中屏气、呛咳,术后则应尽快苏醒,以恢复气道的保护性反射。通过研究发现,P组心率、血氧饱和度、置镜时屏气、舌后坠、及术毕苏醒时间与K组比差异有统计学意义,且K组有2例由于术中严重屏气而暂时放弃取异物术。单纯丙泊酚这种麻醉方式,比γ-羟基丁酸钠+氯胺酮更为优越。
   
  氯胺酮麻醉虽镇痛完全,并可扩张支气管,达到一定麻醉深度,可缓解支气管痉挛,但单用氯胺酮是非常危险的。因氯胺酮麻醉时肌张力增高,咽喉部敏感性增强,不仅难以抑制咽喉部的反射,甚至使之更活跃[2],置入支气管镜时易发生呛咳、屏气,严重者发生紫绀。此外,氯胺酮对心肌有抑制作用,又间接兴奋交感神经,增加外周血管阻力和心肌耗氧,由于患儿术前已存在慢性缺氧,因此,可增加发生心跳骤停的危险。γ-羟基丁酸钠具有抑制咽喉、气管的反射,使下颌肌肉松弛,防止置入支气管镜时发生呛咳,对呼吸系统影响小,增加心肌对缺氧的耐受力等药理作用,因此,常伍用γ-羟基丁酸钠等以减少单用氯胺酮麻醉时的并发症。但γ-羟基丁酸钠不能使咽喉反射和气管反射消失,由于硬质支气管镜对喉头、气管粘膜的刺激很大,也很容易引起呛咳、屏气、气道痉挛等并发症的发生,导致缺氧[3]。异丙酚具有起效迅速,经过平稳,无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用,对咽喉粘膜及粘膜下组织感受器有较强的抑制作用,能抑制咽喉反射,可以减轻咽喉部手术操作时的不良反应,使声带处于外展部位[4,5]。本资料也显示K组气道易激惹,置镜时屏气比P组高,差异有统计学意义。术中、苏醒后屏气及呛咳发生率也比P组高,SpO2比P组低,也提示K组气道易激惹。术中心率变化,也显示P组比K组更能有效抑制手术刺激引起的心脏应激,差异有统计学意义。

  氯胺酮+γ-羟基丁酸钠麻醉还可导致清醒慢,常需1~2h才苏醒,增加了管理工作量[1],且易舌后坠,口腔分泌物增多,咽喉反射不能及时恢复等缺点。舌后坠、分泌物增多加上咽喉反射不能及时恢复,如管理不当可致上呼吸道梗阻,而增加窒息的危险。丙泊酚作用持续时间短,苏醒迅速而完全,其保护性反射在停药后可很快恢复。本资料显示舌后坠K组比P组高,P组苏醒比K组迅速完全,对于术后安全性P组为好。


      
  因此,用于小儿气管异物取出术的麻醉,以P组麻醉方法对呼吸干扰小,并发症发生率低,术后清醒快, 不失为一种安全的麻醉方法。

【参考文献】
    1 徐坚,连庆泉.小儿气管异物取出170例麻醉体会. 浙江临床医学,2000,2(6):404.

  2 周国斌,杨来宾,陈志明,等. 小儿气管异物的麻醉处理. 临床麻醉学杂志,1994,10(5):283.

  3 齐晓明,何朝政.小儿支气管镜下异物取出术并发症分析.临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14(3):135~136.

  4 Fairfield JE,Dritsas A ,Beale RJ. Haemondynamic effects of propofol: induction with 2.5mg/kg.BrJ Anaesth,1991,67:618~620.

  5 谢荣,尹大光,刘秀文,等.麻醉学.第3版.北京:科学出版社,1996.79.