病灶切除联合海马杏仁核切除治疗颞叶内侧占位病变所致癫痫

【摘要】  目的 观察病灶切除联合海马杏仁核切除术治疗颞叶内侧占位病灶所致癫痫的手术效果。 方法 回顾分析颞叶内侧占位病灶所致癫痫且术中深部电极，探查出海马异常放电的16例患者，采用改良翼点切口开颅经颞中回皮层入路，行病灶切除联合海马杏仁核切除治疗，术后随访至少1年以上，采用Engel分级量表评价癫痫控制效果。 结果 16例 患者均取得了占位病灶的肉眼全切，Engel分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例；2例出现对侧1/4象限盲，3例出现近期记忆功能较术前下降，无手术死亡及其他持久并发症。 结论 病灶切除联合海马杏仁核切除术，治疗病侧海马异常放电的颞叶内侧占位病灶所致癫痫，并发症少，安全有效。

【关键词】  颞叶占位 颞叶癫痫 占位病灶及海马杏仁核切除术

　　【Abstract】  Objective  To observe the treating effects of epilepsy due to tumor in mesial temporal lobe with resection of space occupying lesion combined with and mygdalohippocampectomy. Method  16 patients with epilepsy due to mesial temporal lobe tumor and paradoxical discharge intraoperatively detected by depth electrode were retrosepectively reviewed , space occupying lesion resection combined with and amygdalo-hippocampectomy with modified pterional incision and transcortical of middle temporal gyrus approach were performed . All the patients were followed for at least 1 year , Engel grade was used to evaluate the treating effects of epilepsy. Results  The tumors in 16 patients were all resected .Surgical results were satisfactory（Engel Ⅰ in 12, Engel Ⅱ in 3, Engel Ⅲ in 1, Engel Ⅳ in 0）. 1/4 quadrantanopia involves opposite sides of the visual field was found in 2, recent memory reduction was found in 3. There was no long term complication or morbidity . Conclusion  Space occupying lesion resection combined amygdalo- hippocampectomy is a safe treatment for mesial temporal lobe epilepsy induced by paradoxical discharge is a safe treatment with less complicaitons .

　　【Key words】  Space occupying lesion in mesial temporal lobe tumor  Mesial temporal lobe epilepsy  resection of space occupying lesion combined with mygdalohippocampectomy   

　　2003年6月至2006年12月，作者采用病灶切除联合海马杏仁核切除术，治疗16例颞叶内侧占位病灶所致癫痫，效果理想，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　16例患者中，男9例，女7例；年龄8～46岁，平均21.8岁；病程3个月～11年，平均3.5年。所有患者均以癫痫(EP)就诊，有些患者仅以精神自动症为首发症状，造成首次误诊。发作类型包括单纯部分性发作2例，复杂部分性发作10例，部分性发作继发全身强直痉挛性发作3例（发作前均有心慌、恐惧或胃气上升等先兆），失神性发作1例，5例伴有明显焦虑、抑郁及近期记忆力衰退表现。1.2  辅助检查  16例患者术前均行CT、MRI、24h动态及常规脑电图检查（包括过渡换气、闪光刺激加蝶骨电极等）。影像学资料发现实质性占位14例，囊性占位2例，伴钙化3例；占位直径1～2cm 4例，2～3cm 9例，3cm以上3例；病灶位于左侧7例，右侧9例；脑电图异常15例，正常1例；右颞异常8例，左颞异常6例，双侧异常1例，PET-CT检查2例，均发现颞叶内侧异常局限性代谢改变，左右各1例。

　　1.3  术前评估 

　　术前详细询问患者癫痫发作史，并行体检及患者注意力、记忆力、语言及视觉记忆等心理学测试。在头皮和24h动态脑电图基础上以影像学检查及临床发作类型的依据，确定致癫痫灶的侧别及部位，若电生理检查示内、外侧同步放电，则还应根据术中皮层或深部电极检测结果作出判断。

　　1.4  手术治疗 

　　手术头位与标准的颞叶切除术相同，所有患者均作改良翼点入路切口，采用Niemeyer和Olivier主张的颞中回皮层入路，在颞中回耳间前1 cm处切开皮层，寻找到侧脑室颞角是手术中的关键。侧脑室颞角是该部位手术的关键路标。在深部电极监测下切除占位病灶，并选择性地切除海马杏仁核约4.0cm，注意保护其内侧软脑膜的完整，尽量避免环池及脚池的开放，减少对脉络丛前动脉、大脑后动脉、第Ⅲ、Ⅳ颅神经的干扰。16例患者均取得了占位病灶的肉眼全切。

　　2  结果

　　2.1  术后病理诊断 

　　低级别星形细胞瘤3例，少突神经胶质瘤2例，混合型少突胶质瘤及神经节细胞瘤1例，神经节细胞瘤4例，胚胎发育不良型神经上皮样肿瘤1例，海绵状血管瘤3例，脉络丛囊肿2例，其中原发性海马肿瘤7例，伴海马硬化3例。2.2  术后并发症

　　2例出现对侧1/4象限盲；3例出现近期记忆功能较术前下降（均为左侧手术者）；1例暂时性部分性动眼神经麻痹；1例暂时性轻度偏瘫；1例术后2周内出现全身性强直性痉挛性发作。

　　2.3  术后随访与评价 

　　术后均予卡马西平治疗，900～1200mg/d，出院后予门诊或电话随访，所有患者均随访1年以上，平均2.4年；采用Engel分级量表评价癫痫控制效果。

　　2.4  术后癫痫控制效果 

　　以Engel分级量表评价：Ⅰ级12例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例。

　　3  讨论

    癫痫是颅内占位性病变的常见症状，有时是唯一或首发症状，理论上讲，额顶情感、精神运动功能区或颞叶的占位病灶，均可导致癫痫的发作［１］。文献报道［２］，在接受癫痫手术治疗患者中，约有10%～40％是幕上肿瘤。对于由肿瘤所引起的癫痫发作，应用药物治疗效果常不理想，有的甚至无效，所以手术是治疗此类癫痫最有效的方法。本组结果发现，此类占位性病灶的病理性质多为一些先天性肿瘤或恶性程度低的神经胶质瘤，以DNT及神经节细胞瘤占多数。这与其他文献报告相类似［3，4］。由于性质属于良性或低度恶性，进展相对缓慢，且位置特殊-颞叶内侧，而颞叶是功能复杂的解剖单位，极易受有害刺激而诱发癫痫，这可能与颞叶海马的特异性生理功能及其与边缘系统的密切相关性有关。本资料中，68％（11/16）的患者以癫痫发作为唯一症状，仅32％（5/16）伴有其他神经系统症状。而起源于该部位的肿瘤或病灶与种系发生的原始皮质区有一定的亲和性，即便恶性肿瘤也仅局限于原始皮质区，对临近的新皮质区和内侧结构如尾状核、壳核、苍白球及内囊则无侵犯或很少侵犯［4，5］。肿瘤的这种生长方式为神经外科医生对其进行根治性切除而不损伤或很少损伤周围重要结构提供了理论依据。肿瘤切除率高，疗效好。加上此类患者大多数年轻（本组平均年龄21.8岁），故与普通神经外科中那些恶性度高、发展快或占位效应明显的各类以颅内高压或局灶性神经功能受损严重的占位性病变相比，手术的目的不仅是切除病灶以挽救或延长患者寿命为主要目标，而是在切除占位病变同时彻底解除癫痫发作，即所谓“既能生存又有质量”意义上的病愈，才能认为手术是成功的。
          
　　合并癫痫发作的占位病变患者，如手术中只单纯切除病灶本身，术后癫痫发作是否消失，意见并不一致。有学者认为脑肿瘤切除后，癫痫发作有不同比例的减少或消失，少有恶化或复发者［6］。但目前大多数观点认为病灶本身并不引起癫痫发作，紧邻病灶的受累皮质才是癫痫的起源。这些受累皮质的形态学表现多为血供异常、神经元缺失，脑胶质增生、和轻微的皮质下失联系等。只有将病灶和癫痫灶一并切除，才能达到理想控制癫痫发作的目的。但颞叶癫痫的起源和发作是一个复杂的过程，与其他部位的皮层相比较，仅将皮层切除的手术，在颞叶癫痫的治疗中并不能起到治疗效果。Cascino在研究中发现这种现象，即与其他部位的脑皮层切除术相比较，颞叶皮层切除术后癫痫的缓解率较低。他们进一步手术切除了颞叶内侧结构后，提高了癫痫的缓解率［7］。但海马本身具有记忆等复杂的神经功能，因强调深部电极的重要性。只有在深部电极探查出海马异常放电的情况下，才将海马切除。本组所有患者深部电极均显示海马有异常痫性放电，说明海马结构在癫痫的发生过程中起关键作用。
   
　　现在前颞叶切除术已经在全世界广泛应用于治疗颞叶癫痫。有学者报告采用该术式治疗颞叶癫痫150例，完全控制率为81％，总有效率为95％，无癫痫发作加重病例，对于海马硬化所致颞叶癫痫，选择性手术与标准前颞叶切除效果相当。而术后对侧偏盲和认知功能障碍的发生率明显低于前颞叶切除术。Renella［８］对42例患者进行认知能力分析，结果显示选择性海马杏仁核切除术明显好于前颞叶切除术。Renowden［９］分析了经外侧裂和经皮层入路选择性海马杏仁核切除术的影响结果，认为进行左侧选择性手术不管哪种手术入路都比进行左侧前颞叶切除术的患者有更好的语言记忆和表达能力。

          
　　理论上讲，Yasargi［１０］采用的经外侧裂入路可以分离开更多的额叶联络纤维束，对神经元损伤及视野的干扰最小，从而具有更多的优点，但由于术中缺少明显的解剖标志以及侧裂血管的干扰，无疑对手术技术要求更高，所以很难普及。而本组患者中，除了针对海马杏仁核切除外，还必须对颞叶内侧占位病灶进行彻底切除，作者采用Neimeyer创导的经颞中回入路显得更为明智和合理，技术要求也大为降低，而对病变的暴露却更加满意，对16例患者均取得对占位病灶肉眼全切和海马杏仁核的整块切除。术后癫痫的控制结果也很理想，EngelⅠ级75％（12/16）；Ⅱ级18％（3/16），总有效率达93％（15/16）。仅1例为Ⅲ级，此例术中脑电监测除内侧放电外，尚有少量外侧放电，可能行标准前颞叶切除术更为合理。术后并发症来看，本组2例出现对侧1/4象限盲，均为肿瘤直径＞3.0cm的患者，可能是术中直径损伤了颞叶的Meyer袢中的视放射纤维所致，也可能为血供障碍所引起；3例术后出现近期记忆功能较术前下降，均为左侧手术者，但程度并不严重；而1例暂时性动眼神经麻痹和1例暂时性对侧轻偏瘫则是因术中间接地牵拉动眼神经及术后水肿所致，均在术后1个月内完全恢复。另1例术后2周内出现全身性强制性痉挛发作可能与急性期痫皮层损伤性刺激有关，也可能与术后暂时性停用常规抗癫痫药物有关。

    病灶切除联合海马杏仁核切除治疗颞叶内侧占位所致癫痫，无论是对于控制癫痫的发作还是切除原发占位病灶本身，近期效果均较为满意。由于本组病例数不多，随访时间不长，长期的疗效需要更多的研究。

【参考文献】
  　　1 Klein JA.Tumescent technique for liposuction surgery. Am J Casmet Surg,1987,4(4):263.

　　2 Cataltepe O,Comair YG.Strategies in operating on patient,with tumor-related epilepsy IN. Prakash Kotagal Ed, The Epilepsies. Etiologies and Prevention.Academic Press,1999，335～336.

　　3 Kim SK,Wang KC,Hwang YS,et al.Intractable epilepsy associated with brain tumors in childen: surgical modality and outcome.Childs Nerv syst,2001,17:445～452.

　　4 Yasargil MG ,Reevers JD .Tumors of the limbic and paralimblic system.Acta Neurochir(wien),1992,116(2-4):147～149.
5 Martin JH，Neuroanatomy.Text and atalas .2nd ed.Stam ford:Appleton & lange,1996,447～448.

　　6 张帆，郑秀钰，刘伟国. 癫痫为主要症状的脑肿瘤诊治. 浙江临床医学，2000，2（7）：444～445.

　　7 Cascino GD,Kelly PJ,sharbrough FW,et al. Long-term follow-up of stereotactic lesionectomy in partial epilepsy:Predictive factors and electroencephalographic results.Epilepsia，1992，33:639～644.

　　8 Renella RR. Morphology of the temporo-medial region .In Microsurgery of the Temporo-MedialRegion.Vienna:Springer-Verlag,1989,1～48.

　　9 Reaowdon SA,Matkovic I,Adams CB,et al. Selective amygdalohippocampectomy for hippotampal sclerosis. Postoperative MR appearance. AJNR Am J Neuroradiol,1995，16: 1855～1861.