投保人保险欺诈表现及其中美对策比较(1)

[内容摘要] 保险欺诈行为实施者可以是投保人、被保险人和受益人、保险公司和保险中介人，从保险公司的角度而言，应该致力于防止和减少投保人的欺诈行为，因而了解投保人欺诈的常用手段和其他国家针对这种欺诈的应对措施有现实意义。本文介绍了投保人、被保险人和受益人保险欺诈的表现和保险公司对付这些欺诈的策略，并介绍了美国对付保险欺诈的情况，希望能对我国保险业发展有所作用。

　　在我国，随着保险业的快速发展，保险业务范围的日益扩大，保险欺诈正呈现出快速增长的趋势。在1980年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈仅占2%左右；到1992年这个比例上升到4.5%；1994年的比例为6%；到2000年这类案件的比例更是上升到9.1%。保险欺诈行为不仅是保险业健康发展的主要障碍,而且已经成为保险人最重要的经营风险之一。

　　1992年2月,在蒙特利尔大学召开的国际学术会议上,对保险欺诈进行了这样的定义:“保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动,这一行动基于被保险方的不正当的目的”。通俗的说,保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的,以虚构保险标的、编造保险事故或夸大损失程度、故意制造保险事故等手段,致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。

　　投保人、被保险人及受益人在保险合同中的利益常常是一致的，因而他们的欺诈行为也极为相似，本文将三者作为一个利益整体来讨论。并且在财产保险中，保险合同要求投保人对保险标的具有保险利益，所以投保人与被保险人、受益人实际上是同一个主体，区分三者的欺诈行为并无实际意义。

　　一、投保人、被保险人及受益人的欺诈行为表现

　　（一）订立合同时的欺诈行为

　　1.保险事故已经发生，投保人事后投保。这类事件中投保人通常制造虚假凭证或证明材料，修改事故发生的时间，地点，被保险标的的名称，骗取保险赔款。

　　1）利用被保险人已经死亡的事实，对死亡的“尸体”进行投保，然后制造伪证以更改被保险人死亡的时间，这种欺诈方式在我国人寿保险理赔实践中，比故意杀害被保险人更为常见和集中。

　　2）在意外伤害保险赔案中也曾经有利用现成的残疾征象诈骗保险金的现象。被保险人实际早已经残疾，通过开伪造证明的方式要求赔偿。

　　3）谎报保险单的有效时间，将保单有效事件提前到保险事故发生之前，这是保险从业人员与投保人勾结后，可能出现的欺诈行为。即欺诈者谎称保险事故发生时保险有效，而事实上无效，这是人身保险业务中比较著名的“关门后报告”的欺诈方式，所以保险人在审查保险理赔时要特别注意投保时间和出险时间少于24小时的赔案。

　　2.投保人在投保时有使灾害事故发生的动机，投保后故意使保险事故发生

　　在一系列财产保险中，投保人投保的目的就是为了使得被保险物被损坏，从而得到经济赔偿。这种动机可能是（1）解决家庭财务困难。（2）摆脱企业产品积压而引起的债务或财政困。（3）解决经营不善而引起的财务困难。例如火灾保险中投保人会事先转移有经济价值的财产，再伙同其他人纵火。被保险人财务极为困难是这种欺诈现象的共同特征。

　　海上保险中，不法商人利用船舶的使用单位向保险公司投保，并设下圈套，造成船舶或货物的损失，进而向保险人索赔。

　　3.重复保险和超额投保达到骗取保险金的目的。

　　重复保险指进行保险欺诈的投保人隐瞒重复保险的实情，投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个或两个以上保险人订立保险合同，待保险事故发生后，持各保险人签发的保险单进行索赔，以获取多重保险赔款的行为。

　　在财产保险中，为了防止道德风险，设立了损失补偿原则，其中规定，投保人不能从财产保险事故中取得超过保险事故经济损失之外的利益，所以投保人在事故后只能以实际损失金额为限。如果投保人在投保时隐瞒了曾经在多家保险公司投保的事实，然后分别持保单向保险人索赔，索赔的总额就可能超过保险标的的损失，投保人在这一起保险事故中取得了额外的利益，有利可图明显不符合损失补偿原则，如果保险人不知道投保人重复投保，就是投保人的保险诈骗行为。医疗保险因为具有补偿性质，也会存在重复保险欺诈的现象，例如中小学生平安保险中，学生已经在学校参加了学平险，学生家长又单独向保险公司投保同样险种，当发生意外伤害的医疗费用时，家长可能持两份保单分别要求赔偿。由于欺诈者都是蓄谋已久，保险人对重复保险的情况很难发现，欺诈者的成功率较高。

　　超额保险是保险金额大于保险标的实际价值的保险。根据保险利益原则，保险金额只能等于或小于保险标的的实际价值。因为财产保险合同是补偿性合同，即在保险事故发生时，保险人只对保户实际发生的损失进行补偿，决不提供任何获利机会。财产保险中的超额保险行为是保险欺诈行为。

　　（二）订立保险合同后及索赔时的欺诈行为

　　当事人具有不能抵抗诱惑，或者不能承受压力，存有侥幸心理等的特征时，他们在投保后容易参与保险诈骗。投保人、被保险人、受益人订立合同后的保险欺诈行为可以分为以下几类

　　未发生保险事故，故意声称发生了保险事故。

　　保户对从未发生的损失提出索赔，也就是伪造保险事故；或者是保户对保险责任范围外的事故制造虚假材料，说是保险事故损失，以此骗取保险金。

　　2.夸大或扩大保险事故损失范围，骗取保险金。

　　夸大损失指在保险事故发生后，投保人、被保险人、受益人为了获得更多的保险赔偿，故意夸大损失的程度，伪造各种虚假材料，取得更多的保险赔偿。人身意外伤害险中，夸大伤害程度的案件数量达到无法统计的程度，可称作最具中国特色的意外险欺诈方式。在意外伤害和医疗保险中，医生以及医院方面并不对保险金的多少承担责任，所以经常有医生为病人夸大病情费用，骗取保险金。而且投保人与医生合伙欺诈的隐蔽性高，保险公司对这一类欺诈案往往很难识破。火灾保险中被保险人灾后夸大自己的损失，如火灾前被外借的昂贵油画，声称是在火灾中损失的。

　　扩大损失指保险事故发生后，保户为了获得高额的保险赔偿，故意扩大损失程度，导致一些本来可以制止的事件发生。如发生火灾不进行抢救、发现盗窃不及时报警等。
3.不具有索赔资格的投保人或被保险人要求赔付保险金。

　　投保人或被保险人虽然加入了意外伤害保险，但是由于违反了合同中的某项规定，不具备索赔资格，但是投保人或被保险人试图隐瞒其违反合同规定的情况请求赔偿。这种情况经常出现在机动车辆附加第三者责任险中，不具有驾驶资格或者酒后开车的司机，发生车祸后，试图隐瞒其真实情况骗赔。

　　4.转移责任。

　　在场所责任险中，投保人、被保险人、受益人偷换事故发生的地点，达到骗赔的目的；在第三者责任保险中受害人的过错转移到被保险人身上，从而使得保险公司赔付更多的保险金。在场所责任保险该类诈骗中一个重要特征就是诈骗者对事故现场的真实消息进行了封锁。

　　5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病；故意造成被保险财产损失，骗取保险金。

　　6.内外勾结进行的保险欺诈行为。

　　诈骗者伙同医生、律师、保险工作人员、公安人员和其他工作人员，通过制造伪证明进行欺诈。如投保方伙同保险公司理赔人员偷换证据，使保险公司作出超过实际损失程度的赔付。投保方串通医疗工作者滥开医疗证明，夸大保险事故损失，或者将医疗费开到被保险人名下，冒名顶替。

　　能够伪造有效的索赔凭据，是上述五种保险欺诈行为能够实施的重要条件，现在的保险经营中两种伪造单据现象较为常见：1）已经投保的人伪造有关索赔单据进行索赔；2）没有投保的人对整个经营过程中所需单据的伪造，单据内容包括投保单和保险单等等。在人寿保险中，投保人为了便于伪造单据，通常选择在出国旅游休假时发生人身伤亡事故，这样选择在所投保保险公司所属国家之外的区域发生保险事故，那么保险公司对于事故的了解程度肯定没有在本国那么透彻，即使想了解情况，也会受到很多条件的限制，所需费用也不菲。
　二、传统的反保险欺诈的方法

　　（一）加强理赔工作，是防止保险诈骗的最直接方法

　　针对伪造投保和出险时间以及伪造风险损失或夸大风险损失等的欺诈，在理赔环节中，保险人更多采用了直接的现场查勘和审查索赔申请单的方法：

　　1、对被保险人的索赔申请进行例行审查。包括索赔的原因是否属于保险责任范围；风险事故是否发生在保险责任期限等等。如果被保险人为法人的情况下，还需要查看被保险人的财务报表及账目，询问被保险单位的上级主管部门，以获取基层单位难以获取的信息或资料。

　　2、进行现场查勘。对保险事故及时进行现场查勘，以确定保险事故的发生是否在保险合同的有效期内，保险标的是否存在，和测算保险标所受损失的程度。此外，保险人承担的保险责任时有一定范围的，所以保险人必须对造成损失的原因进行检查，以确定发生的事故是否属于承保范围。受损标的与现场残迹一旦被破坏，被保险人就有可能夸大损失范围，隐瞒事实真相，将人为制造的事故伪装成意外事故达到骗取赔款的目的。