论保险公司与医疗机构合作模式(1)

医保合作是我国商业健康保险发展的关键所在。通过医保合作，可以为被保险人提供优质的健康管理和医疗保障服务，有利于保险公司控制来自于被保险人和医疗服务提供机构的道德风险，有效控制医疗费用水平，降低保险公司的经营风险。李琼、周洁卿、丁继红等专家学者都强调商业健康保险要密切与医疗服务机构的合作，探索商业健康保险发展的新模式。

　　1 我国医保合作的几种模式

　　我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独立建立定点医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。第2种模式是保险公司联合建立定点医院网络，由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。第3种模式是远离于保险行业的健康管理组织。第4种模式是介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。

　　在上述医保合作的几种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采用协议合作的形式介入到医疗服务环节，通过影响病人对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是一种协议型医保合作。

　　第3种模式中商业健康保险机构介入的程度较低，一般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本文中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是一个纯粹的商业健康保险机构，而是一个医疗服务提供者和健康保险提供者的一个结合体，对医疗服务资源有一定程度的控制力，实际上与国外由大型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是一种管理式医疗组织。

　　这种类型的组织要么借助外部医疗体系的资源来提供一定的医疗服务，如此则与协议型医保合作接近；要么拥有自己的医疗服务资源，可以直接提供一定的医疗服务；或者两种情形兼而有之。在后一种情况下，从某个层面上来讲，这种医保合作模式与由保险公司采用收购或股权形式介入医院管理，或者与由保险公司直接投资建立医疗保险服务机构，形成对医疗服务管理的强力控制，可以将这一类型称为股权型医保合作。医保一体化(医保合作)可以有以下3种形式：①是协议合作，②是以收购或参与股权形式介入医院管理，③是筹建保健诊所。在本文随后的讨论中，将第②种和第③种形式归于股权型合作模式，从而将整个医保合作分为两种模式：协议型模式和股权型模式。

　　2 协议型模式与股权型模式在我国的可行性

　　2.1协议型医保合作模式

　　医保合作的实质，就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行配置(见图1)。在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。当然，收益与风险是成正比的，分享的潜在价值越大，承担的潜在风险越大。

　　在传统的医保关系中，保险公司的健康保险供给与医疗机构的医疗服务供给是彼此独立的，医疗机构采用的是按服务收费制(Fee for Senice)。在协议型医保合作模式中，保险公司通过与医疗机构签订协议，加强了与医疗机构的合作，其行为从“保险功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治疗”。

　　但是这种情况在我国现有的医疗卫生体制下，很难达到较好的效果。因为保险公司与医疗机构签订协议后，或多或少都会对医疗服务的提供进行一定程度的考核，从而对医疗服务提供者的行为形成一定的制约。这种制约会不可避免地触及到医疗服务提供者的利益。问题的关键就在于，在签订协议之后，医疗服务提供者的综合利益有没有增加的可能。如果没有这种可能，就很难达成长期有效的合作。

　　2.1.1 保险公司不是强力购买者

　　在城市，政府积极推进社会医疗保险；在农村，大力推进新型农村合作医疗保险。加上原有的公费医疗和劳保等医疗保障，以及城乡居民的保险意识较低所引致的商业健康保险的较低购买率，导致我国商业健康保险的覆盖率非常低(见图2)。保险公司所掌握的重要资源——投保人作为潜在“病人”，其数量十分有限，对医疗服务机构的吸引力较弱。保险公司不是强力购买者，其议价能力较低。

　　2.1.2 医疗服务提供者有很强的议价能力

　　我国的卫生医疗服务提供以政府所办的公立医疗服务机构(公立医院)占主导地位，民营医院只占很小的比重，公立医院占有绝大部分医疗资源，包括病床位数、医生数量、医疗设备、医疗技术、财政支持等(见表1)，公立医院对医疗资源的控制甚至涉及到药品供给。

　　此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急诊的时候，往往对医疗服务的价格不敏感，由于信息的不对称，患者也很难对医疗服务的价格进行比较，或者已经有了各种医疗保障，即使不能证明民办医疗机构等其他医疗机构提供的医疗服务一定会比较差，但也很难证明公立医疗机构提供的医疗服务一定比较差，患者一般认为大型医院(主要是公立医院)提供的医疗服务水平会较高，由于普遍采用FFS制度，患者很少会因为价格而愿意降低接受医疗服务的水平(即使这只是一种主观错觉)。

　　以上种种原因，使得“病人”客户日益向这些机构集中(见图3)，保险公司由于掌握的“病人”客户比较少，对公立医疗机构的医疗行为很难形成有效的约束，公立医院在中国已经居主宰地位。因而，以公立医院为主的我国卫生医疗服务提供体系在医保合作中具有极强的议价能力。