简介:摘要全国临床安全用药监测网2021年收到全国28个省级行政区275家医院的用药错误(ME)报告19 585例。上报ME的医院较2020年(255家)增长了7.84%,报告ME例数较2020年(15 849例)增长了23.57%。19 585例ME报告中A级错误278例(1.42%),B级16 221例(82.82%),C级2 442例(12.47%),D级410例(2.09%),E级95例(0.49%),F级133例(0.68%),G级1例(<0.01%),H级4例(0.02%),I级1例(<0.01%)。B~I级ME涉及的19 307例患者中男性10 528例(54.53%),女性8 779例(45.47%);年龄1 d~102岁,其中儿童(<18岁)2 236例(11.58%),青中年人(≥18~<60岁)9 794例(50.73%),老年人(≥60岁)7 277例(37.69%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及患者234例,男性129例(55.13%),女性105例(44.87%);年龄3个月~99岁,其中儿童45例(19.23%),青中年人88例(37.61%),老年人101例(43.16%)。因误服药物导致严重ME的16例患者中14例为儿童,与2020年相比,误服药物儿童例数增加了1倍(2020年为7例),而2012至2019年儿童误服药物的报告仅为3例。278例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。19 307例B~I级ME中,引发错误人员为医师者13 932例(72.16%),药师3 961例(20.52%),护士541例(2.8%),患者/家属412例(2.13%),其他人员461例(2.39%),医师和患者/家属引发ME占比已经连续4年逐渐升高(2018、2019和2020年医师分别为60.89%、65.46%和68.05%,患者/家属分别为1.06%、2.04%和2.08%);发生场所在门诊者8 662例(44.87%),病房5 256例(27.22%),药房3 856例(19.97%),静脉用药调配中心977例(5.06%),护士站289例(1.50%),患者家中239例(1.24%),社区卫生站6例(0.03%),其他场所22例(0.11%),发生在门诊和患者家中的ME占比已经连续4年逐年升高(2018、2019和2020年发生在门诊者分别为37.32%、37.74%和43.24%,发生在患者家中者分别为0.41%、0.89%和1.02%)。错误内容居前3位者分别是用量、品种和给药频次。错误发现人员居前3位者分别是药师、患者/家属和医师。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。
简介:【摘要】目的 通过分析本院2021年度上报广东省细菌耐药监测网的数据,了解本院临床分离菌株的分布、标本来源、病原菌的耐药情况,为本院临床合理应用抗菌药物提供依据。方法 应用WHONET 5.6 软件对2020年 10月至2021年9月(此数据段是按照广东省细菌耐药监测网要求而定)本院临床分离的病原菌的分布、标本来源、和药物敏感性试验进行回顾性分析。结果 2555株病原菌中革兰阴性菌占68.5%(1750/2555),革兰阳性菌占31.5% (805/2555)。排前5位的细菌分别是大肠埃希菌(726株,占28.4%)、肺炎克雷伯菌(265株,占 10.4%)、金黄色葡萄球菌(258株,占10.1%)、铜绿假单胞菌(151株,5.9%)、和粪肠球菌(94株,占 3.7%)。其中重点科室ICU分离菌株数量排前5位的分别是肺炎克雷伯菌(74株,占 24.3%)、大肠埃希菌(35株,占11.5%)、嗜麦芽寡养单胞菌(33株,占10.9%)、鲍曼不动杆菌(23株,7.6%)、和金黄色葡萄球菌(22株,占 7.2%)。标本类型排列前5位的分别是尿液(731株,占28.6%)、痰标本(579株,占 22.7%)、其他(464株,占18.2%)、血液(384株,占15.0%)和脓液(264株,占10.3%)。 共分离出耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌(MRSA) 49株(49/258,19.0%),耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌154株(154/214,72.0%),未发现万古霉素不敏感的葡萄球菌。万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌分别占 0%和2.6%。%,利奈唑胺耐药粪肠球菌和屎肠球菌分别占12.8%和16.2%。非脑脊液中分离的肺炎链球菌对青霉素的耐药率为21.2%。未发现有青霉素耐药的β溶血性链球菌。革兰阴性菌中分离率前3位 分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌,分别为726株(41.5%)、265株(15.1%)和151株(8.6%)。大肠埃希菌对亚胺培南与美罗培南耐药率分别位0.8%和0.7%,铜绿假单胞菌对碳青霉烯 类、氨基糖苷类、哌拉西林/他唑巴坦、多黏菌素B、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率低于10.0%,鲍曼不动杆菌对包括碳青霉烯类在内的大多数监测药物耐药率超过30.0%,亚胺培南和 美罗培南的耐药率都为30.1%。结论 通过分析2021年度耐药监测数据,了解本院临床分离菌株的分布、标本来源、细菌的耐药情况,为指导临床合理使用抗生素提供依据,从而提高临床用药的安全性和规范性。
简介:摘要目的了解和分析华法林用药错误(ME)发生情况及其相关因素以避免或减少不良事件的发生。方法收集全国临床安全用药监测网(监测网)2016年1月1日至2020年12月31日收到的来自全国各地的所有ME报告,从中筛选出华法林ME报告,对ME的分级、错误内容、引发错误人员、发现错误人员和引发因素进行分析。结果设定时段内监测网共收到我国13个省市30家医院上报的ME报告59 987例,其中华法林ME报告149例(0.3%),涉及患者149例。149例患者中男性94例(63.1%),女性55例(36.9%);年龄2~87岁;华法林用药指征为心房颤动者78例,心脏机械瓣膜置换术后47例,深静脉血栓10例,肺栓塞10例,先天性心脏病4例;轻型ME 132例(88.6%),严重型17例(11.4%),其中1例死亡。华法林ME内容以用量错误居首位,占29.5%(44/149);其次为给药频次错误,占26.2%(39/149);再次为品种错误,占22.2%(33/149)。149例ME中,引发错误的人员为医师者102例(68.5%),药师25例(16.8%),患者/家属22例(14.8%)。医师引发的102例ME中,94例被药师或护士拦截,未被拦截的8例均为严重型ME[药物选择错误(未基于药物相互作用选择药物)7例,用量错误1例];药师引发的25例ME中,24例被护士、医师或患者/家属拦截,未被拦截的1例为用量错误(严重型ME),经临床联合抗凝治疗,无血栓栓塞事件发生;患者/家属引发的22例ME中,14例被医师、护士或药师拦截,未被拦截的8例均为严重型ME(用量错误1例、给药频次错误2例、品种错误5例),其中用量错误1例死亡。共132例ME被及时发现而成功拦截,发现错误的人员中药师61例,占46.2%;护士53例,占40.1%;医师10例,占7.6%;患者/家属8例,占6.1%。引发错误的主要因素是知识欠缺,占57.1%(85/149);其次是疲劳、看错、机器故障等占22.8%(34/149);再次是技术不熟练,占13.4%(20/149)。结论华法林ME内容以用量错误居首位,品种错误和药物选择错误引发的严重型ME较多。药师在发现和拦截华法林ME中起着重要作用。知识欠缺是引发错误的首要因素。
简介:摘要目的分析质子泵抑制剂(PPI)用药错误(ME)发生情况和影响因素,为临床规范使用PPI提供参考。方法收集全国临床安全用药监测网(监测网)2020年1月1日至12月31日收到的PPI相关ME报告,对ME涉及药品与分级、错误内容、引发和发现错误人员、引发因素进行分析。结果2020年监测网共收到我国21个省级行政区97家医院上报的593例PPI相关ME报告。593例患者中,男性358例(60.4%),女性235例(39.6%);年龄1~99岁,平均53.7岁;B级ME 418例(70.5%),C级167例(28.2%),D级7例(1.2%),E级1例(0.2%);涉及6种PPI共649例次,其中奥美拉唑177例次(27.2%),雷贝拉唑143例次(22.0%),艾司奥美拉唑135例次(20.8%),泮托拉唑123例次(19.0%),兰索拉唑66例次(10.2%),艾普拉唑5例次(0.8%)。593例患者中,PPI用药指征为预防应激性黏膜损伤者303例(51.1%),胃食管反流病91例(15.3%),消化性溃疡64例(10.8%),上消化道出血25例(4.2%),幽门螺杆菌感染6例(1.0%),非甾体抗炎药相关性溃疡6例(1.0%);无适应证者103例(17.4%);5例(0.8%)患者同时存在2种适应证。593例ME报告涉及错误内容609例次,居前3位者依次为适应证错误(16.9%、103例次)、品种错误(16.3%、99例次)和给药频次错误(14.0%、85/609)。593例ME中,引发人员为医师、药师、护士、患者/家属和其他者分别占75.1%(445例)、20.7%(123例)、2.5%(15例)、0.7%(4例)和1.0%(6例)。593例ME中418例(70.5%)错误被及时发现并被拦截,发现错误的人员中药师占87.6%(366例),护士占8.1%(34例),患者/家属占4.3%(18例)。引发错误的因素共659例次,主要为知识欠缺/培训不足、疲劳、看似听似药品,分别占50.8%(335例次)、18.4%(121例次)和9.1%(60例次)。结论PPI相关ME的错误内容以适应证、品种和给药频次错误为主,主要引发人员为医师,多由药师发现并拦截。知识欠缺/培训不足是引发错误的主要因素。
简介:摘要目的了解和分析胰岛素用药错误(ME)发生情况及其影响因素,为规范使用该类药物提供参考。方法收集全国临床安全用药监测网(监测网)2015年5月6日至2022年6月30日收到的胰岛素ME报告,对ME分级及涉及的药品、错误内容、引发和发现错误人员及引发因素进行分析。结果设定时间段内监测网收到我国26个省级行政区193家医院上报的胰岛素制剂ME报告2 215例,涉及患者2 215例;男性1 345例(60.72%),女性870例(39.28%);年龄(52±4)岁,范围1~95岁;轻型ME 2 182例(98.51%),严重ME 33例(1.49%);2 215例ME涉及8类29个品种的胰岛素和2 263例次错误内容,ME内容居前3位者依次为品种错误(40.70%,921例次)、相互作用/配伍错误(18.29%,414例次)和用量错误(9.06%,205例次)。2 215例ME中,引发错误人员为医师、药师、患者/家属、护士和其他者分别占58.24%(1 290例)、28.26%(626例)、6.5%(144例)、5.60%(124例)和1.40%(31例);2 215例ME中1 741例(78.60%)被发现并被拦截,发现人员中药师占75.70%(1 318例),患者及家属占14.01%(244例),护士占7.76%(135例),医师占2.53%(44例)。引发错误的因素共3 011例次,主要为知识欠缺(23.28%,701例次)、药名相似(19.36%,583例次)和疲劳(14.51%,437例次)等。结论胰岛素制剂相关ME的错误内容以品种、配伍和用量错误为主,主要引发人员为医师,发现并拦截错误者多为药师,引发错误的主要因素为知识欠缺、药名相似和疲劳。
简介:摘要:在电力通信网的运行过程中,电力通信监测技术有着重要的作用,包括远程控制、视频记录以及联网预警等,提高电力通信监测技术的应用效果,推动电力通信网的进一步发展。