简介：摘要全国临床安全用药监测网2019年收到全国24个省级行政区234家医院的用药错误（ME）报告15 056例。上报ME的医院较2018年（177家）增长了32.20%，报告例数较2018年（11 761例）增长了28.02%。15 056例ME报告中A级错误52例（0.35%），B级11 175例（74.22%），C级3 351例（22.26%），D级350例（2.32%），E级79例（0.52%），F级44例（0.29%），G级0例，H级4例（0.03%），I级1例（0.01%）。B~I级ME涉及的15 004例患者中男性8 801例（58.66%），女性6 203例（41.34%）；年龄1 d~103岁，<18岁者2 027例（13.51%），≥18~<60岁7 377例（49.17%），≥60岁5 600例（37.32%）。导致患者伤害的严重ME（E~I级）涉及128例患者，其中65例（50.78%）年龄≥60岁。严重ME所涉及药品居前3位者为甘精胰岛素、甲氨蝶呤片和华法林片。52例A级ME没有涉及错误引发人员和错误发生场所。15 004例B~I级ME中，引发错误人员为医师者9 821例（65.46%），药师3 561例（23.73%），护士634例（4.23%），患者及家属306例（2.04%），其他682例（4.54%），由医师以及患者和家属引发的ME比例均高于2018年（分别为60.89%、1.06%）；发生场所在门诊者5 662例（37.74%），病房4 001例（26.67%），药房3 721例（24.80%），静脉用药调配中心1 084例（7.22%），护士站224例（1.49%），患者家中133例（0.89%），社区卫生服务站4例（0.03%），其他175例（1.17%），静脉用药调配中心和患者家中发生的ME比例均高于2018年（分别为5.52%、0.41%）。错误内容居前3位者为药物品种、用法和用量，发现人员居前3位者为药师、护士和医师；引发错误因素居前3位者为知识缺乏、疲劳和培训不足。

简介：摘要全国临床安全用药监测网2021年收到全国28个省级行政区275家医院的用药错误（ME）报告19 585例。上报ME的医院较2020年（255家）增长了7.84%，报告ME例数较2020年（15 849例）增长了23.57%。19 585例ME报告中A级错误278例（1.42%），B级16 221例（82.82%），C级2 442例（12.47%），D级410例（2.09%），E级95例（0.49%），F级133例（0.68%），G级1例（<0.01%），H级4例（0.02%），I级1例（<0.01%）。B~I级ME涉及的19 307例患者中男性10 528例（54.53%），女性8 779例（45.47%）；年龄1 d~102岁，其中儿童（<18岁）2 236例（11.58%），青中年人（≥18~<60岁）9 794例（50.73%），老年人（≥60岁）7 277例（37.69%）。导致患者伤害的严重ME（E~I级）涉及患者234例，男性129例（55.13%），女性105例（44.87%）；年龄3个月~99岁，其中儿童45例（19.23%），青中年人88例（37.61%），老年人101例（43.16%）。因误服药物导致严重ME的16例患者中14例为儿童，与2020年相比，误服药物儿童例数增加了1倍（2020年为7例），而2012至2019年儿童误服药物的报告仅为3例。278例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。19 307例B~I级ME中，引发错误人员为医师者13 932例（72.16%），药师3 961例（20.52%），护士541例（2.8%），患者/家属412例（2.13%），其他人员461例（2.39%），医师和患者/家属引发ME占比已经连续4年逐渐升高（2018、2019和2020年医师分别为60.89%、65.46%和68.05%，患者/家属分别为1.06%、2.04%和2.08%）；发生场所在门诊者8 662例（44.87%），病房5 256例（27.22%），药房3 856例（19.97%），静脉用药调配中心977例（5.06%），护士站289例（1.50%），患者家中239例（1.24%），社区卫生站6例（0.03%），其他场所22例（0.11%），发生在门诊和患者家中的ME占比已经连续4年逐年升高（2018、2019和2020年发生在门诊者分别为37.32%、37.74%和43.24%，发生在患者家中者分别为0.41%、0.89%和1.02%）。错误内容居前3位者分别是用量、品种和给药频次。错误发现人员居前3位者分别是药师、患者/家属和医师。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。

简介：摘要全国临床安全用药监测网2020年收到全国24个省级行政区255家医院的用药错误（ME）报告15 849例。上报ME的医院较2019年（234家）增长了8.97%，报告ME例数较2019年（15 056例）增长了5.27%。15 849例ME报告中A级错误54例（0.34%），B级12 297例（77.59%），C级3 010例（18.99%），D级358例（2.26%），E级72例（0.45%），F级52例（0.33%），G级0例，H级5例（0.03%），I级1例（0.01%）。B~I级ME涉及的15 795例患者中男性9 347例（59.18%），女性6 448例（40.82%）；年龄1 d~101岁，其中儿童（<18岁）1 714例（10.85%），中青年人（≥18~<60岁）8 355例（52.90%），老年人（≥60岁）5 726例（36.25%）。导致患者伤害的严重ME（E~I级）涉及130例患者，男性77例（59.23%），女性53例（40.77%）；年龄4个月14 d~94岁，其中儿童16例（12.31%），中青年人46例（35.38%），老年人68例（52.31%），老年人占比高于2019年（50.78%）。因误服药物导致严重ME的9例患者中7例为儿童，占儿童严重ME的43.75%（7/16）。54例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。15 795例B~I级ME中，引发错误人员为医师者10 748例（68.05%），药师3 797例（24.04%），护士578例（3.66%），患者及家属329例（2.08%），其他343例（2.17%），由患者及家属引发ME的占比已连续3年逐年增高（2018和2019年分别为1.06%和2.04%），且49.23%（64/130）的严重ME为患者及家属引发；发生场所在门诊者6 830例（43.24%）、病房3 808例（24.11%）、药房3 776例（23.91%）、静脉调配中心985例（6.24%）、护士站220例（1.39%）、患者家中161例（1.02%）、社区卫生站2例（0.01%）、其他13例（0.08%），门诊和患者家中占比已连续3年逐年升高（2018年分别为37.32%和0.41%，2019年分别为37.74%和0.89%）。错误内容居前3位者分别是品种、用量和数量。错误发现人员居前3位者分别是药师、医师和护士。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。

简介：摘要目的调查首都医科大学宣武医院成年住院患者药源性急性肾损伤（AKI）的发生情况。方法调取首都医科大学宣武医院2014年1月1日至12月31日出院且住院期间诊断符合AKI的成年患者病历资料，按照AKI是否由药物引起，将患者分为药源性AKI组和非药源性AKI组。收集患者的基本信息、合并疾病、血肌酐（Scr）变化、出院转归、肾毒性药物使用情况及药源性AKI关联性评价结果并进行回顾性分析。结果共592例AKI患者纳入本研究，药源性AKI组138例（23.31%），非药源性AKI组454例（76.69%），2组患者性别、年龄、住院天数、合并疾病、入院时Scr水平、入院后Scr达峰值时间及出院转归的差异均无统计学意义（均P>0.05）；药源性AKI组住院期间和出院时Scr峰值（178 μmol/L，116 μmol/L）均显著高于非药源性AKI组（129 μmol/L，103 μmol/L），差异均有统计学意义（P<0.001，P=0.001）。药源性AKI组138例患者共涉及231例次可疑药物，居前6位的药物类别依次为抗感染药81例次（35.06%）、利尿药40例次（17.32%）、造影剂31例次（13.42%）、血浆代用品23例次（9.96%），血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂19例次（8.23%）和非甾体抗炎药16例次（6.93%）。造影剂和血浆代用品致AKI发生的时间最短，范围为1~3 d，抗感染药致AKI发生的时间最长，范围为1~12 d；与非甾体抗炎药和造影剂相关AKI患者住院期间Scr峰值较低[118（103，300）μmol/L，133（90，243）μmol/L]；抗感染药致AKI患者住院期间Scr峰值最高[223（138，396）μmol/L]。多因素logistic回归分析结果显示，低蛋白血症（OR=8.369，95%CI: 3.379~20.724，P<0.001）和高龄（年龄每增加10岁，OR=1.689，95%CI：1.206~2.365，P=0.002）是药源性AKI患者死亡相关的独立危险因素。结论首都医科大学宣武医院成年住院患者因药物引起的AKI占全部AKI的23.31%，抗感染药、利尿药和造影剂是主要的可疑致病药物，低蛋白血症和高龄是药源性AKI患者院内死亡的独立危险因素。

简介：摘要目的分析质子泵抑制剂（PPI）用药错误（ME）发生情况和影响因素，为临床规范使用PPI提供参考。方法收集全国临床安全用药监测网（监测网）2020年1月1日至12月31日收到的PPI相关ME报告，对ME涉及药品与分级、错误内容、引发和发现错误人员、引发因素进行分析。结果2020年监测网共收到我国21个省级行政区97家医院上报的593例PPI相关ME报告。593例患者中，男性358例（60.4%），女性235例（39.6%）；年龄1~99岁，平均53.7岁；B级ME 418例（70.5%），C级167例（28.2%），D级7例（1.2%），E级1例（0.2%）；涉及6种PPI共649例次，其中奥美拉唑177例次（27.2%），雷贝拉唑143例次（22.0%），艾司奥美拉唑135例次（20.8%），泮托拉唑123例次（19.0%），兰索拉唑66例次（10.2%），艾普拉唑5例次（0.8%）。593例患者中，PPI用药指征为预防应激性黏膜损伤者303例（51.1%），胃食管反流病91例（15.3%），消化性溃疡64例（10.8%），上消化道出血25例（4.2%），幽门螺杆菌感染6例（1.0%），非甾体抗炎药相关性溃疡6例（1.0%）；无适应证者103例（17.4%）；5例(0.8%)患者同时存在2种适应证。593例ME报告涉及错误内容609例次，居前3位者依次为适应证错误（16.9%、103例次）、品种错误（16.3%、99例次）和给药频次错误（14.0%、85/609）。593例ME中，引发人员为医师、药师、护士、患者/家属和其他者分别占75.1%（445例）、20.7%（123例）、2.5%（15例）、0.7%（4例）和1.0%（6例）。593例ME中418例（70.5%）错误被及时发现并被拦截，发现错误的人员中药师占87.6%（366例），护士占8.1%（34例），患者/家属占4.3%（18例）。引发错误的因素共659例次，主要为知识欠缺/培训不足、疲劳、看似听似药品，分别占50.8%（335例次）、18.4%（121例次）和9.1%（60例次）。结论PPI相关ME的错误内容以适应证、品种和给药频次错误为主，主要引发人员为医师，多由药师发现并拦截。知识欠缺/培训不足是引发错误的主要因素。

简介：摘要目的了解和分析胰岛素用药错误（ME）发生情况及其影响因素，为规范使用该类药物提供参考。方法收集全国临床安全用药监测网（监测网）2015年5月6日至2022年6月30日收到的胰岛素ME报告，对ME分级及涉及的药品、错误内容、引发和发现错误人员及引发因素进行分析。结果设定时间段内监测网收到我国26个省级行政区193家医院上报的胰岛素制剂ME报告2 215例，涉及患者2 215例；男性1 345例（60.72%），女性870例（39.28%）；年龄（52±4）岁，范围1~95岁；轻型ME 2 182例（98.51%），严重ME 33例（1.49%）；2 215例ME涉及8类29个品种的胰岛素和2 263例次错误内容，ME内容居前3位者依次为品种错误（40.70%，921例次）、相互作用/配伍错误（18.29%，414例次）和用量错误（9.06%，205例次）。2 215例ME中，引发错误人员为医师、药师、患者/家属、护士和其他者分别占58.24%（1 290例）、28.26%（626例）、6.5%（144例）、5.60%（124例）和1.40%（31例）；2 215例ME中1 741例（78.60%）被发现并被拦截，发现人员中药师占75.70%（1 318例），患者及家属占14.01%（244例），护士占7.76%（135例），医师占2.53%（44例）。引发错误的因素共3 011例次，主要为知识欠缺（23.28%，701例次）、药名相似（19.36%，583例次）和疲劳（14.51%，437例次）等。结论胰岛素制剂相关ME的错误内容以品种、配伍和用量错误为主，主要引发人员为医师，发现并拦截错误者多为药师，引发错误的主要因素为知识欠缺、药名相似和疲劳。