基于循证医学的原发性骨质疏松症治疗方法证据体系构建

基于循证医学的原发性骨质疏松症治疗方法证据体系构建

谈荣珍1、胡梁深2、袁忠1、杨盼盼1、张楚焌1、张斌1、胡俊1

1、南昌市洪都中医院，骨质疏松科，330006

2、南昌市洪都中医院，运动医学科，330006

摘要：目的 基于循证医学的理念与方法，构建原发性骨质疏松症（primary osteoporosis，POP）治疗方法证据评价体系。方法 计算机检索中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Cochrane临床对照试验库，检索时间截止2020年8月31日。采用文献分析方法、专家访谈方法和共识性方法，结合POP学科及文献特点，比对循证医学证据评价体系，探讨POP研究证据的范畴和特点，建立POP研究证据的评价方法。结果 研究确立了POP治疗研究证据的来源和范畴，建立了专家经验证据、现代随机对照试验、非随机对照试验、病例序列研究、个案报道的的质量评价方法，形成了POP治疗研究的证据强度及推荐等级标准。结论 本文参考循证医学证据评价方法，初步地建立了符合POP治疗方法特点的临床研究证据评价体系，可为POP的临床证据评价提供参考。

关键词：循证医学；原发性骨质疏松症；证据评价

原发性骨质疏松（primary osteoporosis，POP）是一种全身性骨病，表现为骨密度与质量的下降及骨微结构损害，全球发病率有差异但呈上升趋势，是影响中老年人生活质量的重要因素[1]。循证医学是一种以收集、评价和应用为手段的一门方法学科，提出根据最新、最佳的科学证据，针对患者的特定临床问题来制定诊断和治疗方案[2]。证据是临床诊断和治疗的关键，对其进行综合、客观、系统的评估有助于医生更好地运用现有的证据，综合考虑各种影响，指导临床工作[3]。目前基于循证医学的证据体系在POP的治疗领域未见报道，因此本研究拟根据循证医学的理念与方法，充分地结合POP的特点与特殊性，构建符合POP特点的治疗方法证据评价体系，旨在该证据体系可以在POP治疗的领域内发挥独特作用。

1研究方法

1.1 POP研究证据的来源与纳入范畴的确立

本研究采用计算机检索中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Cochrane临床对照试验库，检索时间截止2020年8月31日。中文检索词为：原发性骨质疏松症、老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、治疗、效果等；英文检索词为：Primary osteoporosis、Postmenopausal osteoporosis、Senile osteoporosis、treat、effect。对于无法通过计算机检索得到全文的文献，采用手工进行检索。选取的证据来源主要包括现代文献研究与专家经验证据。其中现代研究证据主要包括以下方面：随机对照试验研究、非随机对照试验研究、个案报道与Meta分析。以下对选取的研究来源进行介绍与解释原因。

1.2 现代文献研究

近现代临床研究文献是POP临床研究证据的主要来源。由于POP在临床上采用标准化的治疗，但由于患者的基线差异较大，如性别、年龄、基线骨密度值、骨折史等影响。因此除了纳入随机对照试验与Meta分析外，还纳入了非随机对照试验研究、病例序列研究、个案报道，以充分代表POP临床治疗的全貌。

①随机对照试验（randomized controlled trial，RCT） RCT是目前评价医学干预措施有效性与安全性的最佳研究设计方法，该方法得出的证据论证强度与科学性最好。RCT是循证医学中常用的研究证据之一，因此将其纳入来源之一。

②非随机对照试验（Clinical control trial，CCT） 尽管CCT未采用随机对照的方法进行研究，但采用对照组进行比较，可以较为清晰地比较治疗方案的差异，并从中提取出对临床有价值的线索或证据，因此将其纳入来源之一。

③Meta分析（Meta-analysis） Meta分析是循证医学中最佳证据之一，其整合所有相关研究，精准地估计POP的治疗方案与效果，有利于探索各研究证据的一致性及研究间的差异性。即使多个研究结果均存在较大差异，也可以得到接近真实情况的分析。因此将其纳入来源之一。

④个案报道 （Single case study） 除了常规的治疗方案外，往往有些特殊患者需要采取特定的治疗方案，纳入个案报道可更为全面地涵盖POP的治疗方案，对POP治疗方案的临床应用有一定价值，因此将其纳入来源之一。

1.3专家经验证据

专家的经验文献体现了该领域专家对临床实际和理论的结合，突破与创新，有很强的实用性。因此在POP治疗过程中，专家们的经验总结也是一个不容忽视的重要依据。本文所收录的专家经验证据，是以我国近代以来的POP临床专家经验资料为主，根据其资格可将其划分为“专家经验”和“普通医师经验”两种。

2 POP治疗临床研究证据的质量评价方法

参照《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》[5]中相关的骨质疏松证据评价方法和治疗标准的基础上，结合已有的在POP治疗领域中的证据评价方法和标准进行补充完善，建立POP治疗的证据评价体系和分级标准[6-8]。

2.1 现代文献研究

2.1.1  随机对照试验

本研究给予CONSORT声明[9]与Jadad评分量表[10]并结合POP临床试剂、文献特点对治疗方案的标准进行补充，初步建立RCT的质量评价表与分级标准。质量分级标准：①优质文献：总分大于9分，前3条大于2分，4~11大于4分。②一般文献：总分大于8分者，前3条大于1分，4~11条大于2分。或总分大于6分，前3条大于4分，4~11条大于4分。③低质文献：总分小于等于8分，前3条小于等于1分。见表1。

表1 RCT质量评价表

2.1.2  非随机对照试验

在RCT质量评价表的基础上，根据非随机对照试验的特点，初步建立CCT的质量评价表与分级标准。质量分级标准：①优质文献：总分大于6分，前8条大于4分。②一般文献：总分大于6分者，前8条小于等于4分。③低质文献：总分小于等于6分。见表2。

表2 CCT质量评价表

2.1.3  Meta分析

在RCT质量评价表的基础上，根据Meta分析的特点，初步建立Meta分析的质量评价表与分级标准。质量分级标准：①优质文献：总分大于7分，前8条大于4分。②一般文献：总分大于7分者，前8条小于等于4分。③低质文献：总分小于8分。见表3。

表3 Meta分析质量评价表

2.1.4  个案报道

POP个案质量评价表及分级标准的制定考虑了载体形式、作者资质、病人诊疗信息完整性、治疗措施、疗效等因素。质量分级标准：①优质文献：总分大于4分，且需符合2、6条标准。②低质文献：总分小于等于4分；或总分大于4分，但不符合2、6条标准。具体见表 4。

表4 个案报道质量评价表

2.2 专家经验证据

专家的经验概括通常是通过其本人或其他人概括，其资料的来源主要有：代表性的著作、杂志文章等。在此基础上，本研究将根据临床诊断和治疗的特征，确定POP患者的入选条件，并根据专家类型的界定、作者、载体形式和临床实践的可信度，建立专家经验证据的质量评定表格和等级。质量分级标准：①优质文献：总分大于4分，前3条大于等于1分。②一般文献：总分大于3分者，前4条大于等于2分。③低质文献：总分小于等于3分。详见表5。

表5 专家经验证据质量评价表

2.3 POP治疗的研究证据强度及等级标准

本研究参照循证医学的原理与方法，结合POP治疗的特点，通过专家讨论、问卷调查等多种形式初步建立了POP治疗的研究证据强度与等级标准。见表6。

表6  POP治疗的研究证据强度及等级标准

3 结论

循证医学应用的一个重要步骤是遵循最好的研究依据，而合理的证据评估又是保障循证医学应用的先决条件。基于此，项目拟将循证理论与技术、POP治疗的实际应用原则相结合，构建出一套适合于POP临床特色的实验证据评估系统[11]。

循证医学以客观真实的证据为依据，其理念、思路、方法等都是非常有临床价值的。本研究结果基于现有的研究，对中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Cochrane临床对照试验库等数据库相关文献的数据进行分析，建立POP治疗方法证据体。本研究拟借鉴循证医学的实证评估手段，并考虑POP治疗的特殊性，构建基于循证医学体系的POP临床治疗评估系统。这一系统包含了以 RCT、 CCT、Meta分析为基础的研究证据评估方法，突出了名医的经验与文献记载的依据，以最大程度的反应POP治疗的临床特征[12-15]。基于循证医学理论与POP诊疗的特点，在现有的循证评估指标基础上，引入医家个体资质、水平、单位、载体、学术视角、具体方案、理论机制阐释等多种要素，建立严谨的量化评估体系，剔除劣质或无效的证据，优选具有较高可信度的依据，为POP治疗方案的制定和实施奠定基础。鉴于 POP临床数据的复杂性和治疗方式的独特性，在现有的循证评估指标基础上，增加医师个体资质、水平、单位、载体、学术视角、具体治疗方案、机制阐释等多维度的评估指标，建立一种基于多项研究证据的评估体系与质量等级体系，剔除劣质或无效的证据，从中选出具有较高可信度的可靠证据，为其在临床上的选取最佳治疗方案提供坚实的理论基础。

综上所述，本研究运用现代文献分析、专家经验证据等方法，并根据POP的诊疗特征，比较POP治疗中实证评估指标，探索POP治疗方案的类型与特征，并初步构建POP治疗方案的评估方法、准则与评价体系。然而，由于临床实际情况的特殊性，构建的评价体系尚有诸多缺陷，如：研究依据的评估指标选取尚不完善，某些评估指标缺少权威性参照依据等问题，有待于进一步的研究与实践加以修正与改进。

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基金项目：江西省卫生健康委科技计划（202140160）