跟师经验--中医对乙型肝炎的认识-中国期刊网

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（整期优先）网络出版时间：2023-08-08

作者: 李燕星

医药卫生 >临床医学

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跟师经验--中医对乙型肝炎的认识

李燕星

温岭市中医院 317500

《沈氏尊生书·黄疸》曰：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急。”故而，肝炎，乙型病毒性，当属中医“温热病”范畴，与湿温相近而又有其特殊性。中医上讲邪正关系“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，所以乙型病毒性肝炎的患者在正气充盛时，敌弱我强，则表现为急性发病，病程短或表现为隐匿性感染；在正气亏虚，敌强我弱，无力抗邪时，病邪伏于膜原则成为病毒携带者[1]。基本病位在中焦脾胃，病性为虚实夹杂。中气实则病在阳明而兼少阳三焦；中气虚则病在太阴而兼厥阴；病久则病入下焦，出现积聚、鼓胀、出血等[2]。正如清·薛雪针对湿热病所论：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴，病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，多兼厥阴风木”[3]。

我师从业以来，临床30余年，善治肝炎，尤善治乙型病毒性肝炎，认为乙肝属“疫湿”之邪，是上文提到的“温热病”范畴，外感温热戾气，以发热为主要表现，具有传染性，具有湿邪特点。中医上一致认为湿为阴邪，其性重浊粘滞，脾主运化水湿，湿邪侵入人体，最易损伤脾胃，致脾失健运，胃失和降，水湿内停，阻遏气机，清阳不升，浊阴不降，三焦气化不利，气血生化乏源。故而乙肝患者常见的临床表现有；神疲乏力，脘腹胀满、纳谷欠佳，两胁隐痛，大便溏泄、舌苔厚腻；部分病例可有低热，黄疽，胁痛。以脾失健运、胃失和降症状为主。我师认为，乙肝，病在中焦，常以肝木伐脾土，且肝属木，体阴而用阳——肝主藏血，体阴；行疏泄，用阳。性喜调达恶抑郁，治则为扶正祛邪，治法以养肝、柔肝为主，切忌攻肝、伐肝。方药组成多以健脾化湿，养血柔肝为主，常用药物有：太子参、茯苓、白术、陈皮、芍药、白蒺藜、女贞子、香附、川楝子等，反到是柴胡使用的过程中比较谨慎。柴胡，性苦、辛，微寒。归肝、胆经。功效为解表退热，疏肝解郁，升举阳气，兼退热截疟。古人有“柴胡劫肝阴”之说，阴虚阳亢，肝风内动，阴虚火旺及气机上逆不宜使用。结合现代人生活特点，生活节奏快、熬夜多、饮食无度，多有阴津耗伤，阴虚火旺之嫌，故而，我师用柴胡之际，反复审证求因，斟酌再三。

我师在治疗期间，结合现代研究结果，乙肝患者生理病理表现为：肝细胞被嗜肝DNA病毒侵入，正常肝细胞具有内吞作用，通过内吞作用，病毒将自身携带的基因释放入正常肝细胞的细胞核，通过细胞正常基因的复制功能，转化为共价闭合环状DNA。这样以来乙肝病毒在细胞核内就具有了很强的稳定性，这就增加了治疗的难度。目前临床上常见的药物如恩替卡韦、替诺福韦、阿德福韦酯等，这些核酸类似物，它能够抑制乙型肝炎病毒DNA聚合酶的活性，从而达到抑制乙型肝炎病毒的复制与增殖。我师在选择抗病毒治疗的时候，一般看中的是患者需要抗病毒的时机，严格掌握其适应症，通过观察患者的血清肝功能情况、表面抗原的活性程度、病毒复制滴度、影像学肝脏、脾脏的形态及有无腹水、有条件的可以检测肝纤维化指标，综合考虑之后再选择是否需要行抗病毒治疗，也体现出我师“治肝不宜伐肝”的思想。避免同道在临床面对乙肝患者，只要发现乙肝就行抗病毒治疗的误区，至此，既是学习，又是共勉。

再者，乙型病毒性肝炎发展日久，易形成慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化、肝癌三部曲，而我国大部分肝癌主要为乙型病毒性肝炎发展而来，病理上主要为肝细胞性为主。原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，简称肝癌是常见的恶性肿瘤之一，发现之初多数已属于中晚期状态，目前中晚期肝癌的治疗方法主要包括消融治疗、介入治疗、靶向治疗、生物免疫治疗、中医药治疗等[4]。在肝癌的治疗中应贯彻合理扶正，适当祛邪的原则，扶正是根本，扶正才能驱邪，通过扶正增强机体的抵抗力，抑制肿瘤的生长，祛邪是目的，既可攻夺邪实，又可进一步顾护正气。何为正气？乃是机体抗邪的能力。正气何来？《黄帝内经》中说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”《金匮要略》云: “夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾为后天之本，气血生化之源，所以在无论是肝炎，或是肝癌的治疗中，扶正治疗应特别重视健脾益气生津，注意顾护胃气，滋养肝阴，在扶正治疗的基础上配以清热解毒、软坚散结等他法。