新形势下社区卫生服务中心医疗保险管理

新形势下社区卫生服务中心医疗保险管理

郑慧宁

南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心   210001

摘要：目的：探究在新形势下的社区卫生服务中心对于医疗保险的管理情况。方法：首先应完善医疗保险管理制度，而后对于医保政策进行全方位地宣传，内部的监督管理也是必不可少的。结果：人民群众对于医保的认识越来越深刻，也越来越了解医保政策以及其所带来的好处，同时防范意识也在随之加强，以此确保医保基金安全。结论：不管在任何情况下，只要社区卫生服务中心的医保管理制度逐步完善与成熟以及各部门的工作人员的积极配合，其医疗保险的管理将会取得最好的效果。

关键词：新形势社区卫生服务中心医疗保险管理

基本医疗保险制度是社会保险制度中最重要的环节，其中包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度。而社区医疗保险是包含在城镇居民基本医疗保险制度里面，这主要是由于一些城镇户口的居民无法参加职工医保的原因。社区卫生服务中心则是管理社区保险的一种机构，为医疗保障制度作出贡献。为了能使医保政策早各地区落实到位，需规范社区卫生服务中心的管理制度，由此来提高医疗的服务质量以及安全。所以在新形势下的社区卫生服务中心对于医疗保险的管理情况需要进一步的研究。

1. 资料

根据全国数据统计，2020年全国城乡居民基本医疗保险参保人数已达到10.17亿人。而在2020年底，据统计我国已设立社区卫生服务中心或区卫生服务站共有35365个，其中社区卫生服务中心有9826个，社区卫生服务站有25539个。

2.方法

2.1完善医保管理制度

完善制度的前提是需要一个功能全面的医保管理组织，因此首先要建立一个多体系共同合作的组织机构，包括医疗、护理、财务等服务的多个部门。各个部门应互相配合，互相帮助；都应明确各自部门的岗位职责，并且进行合理分工。如此可将医保质量管理和医疗质量管理有效地结合起来，保证医保管理制度以及相关政策的落地执行。而社区服务中心的领导应带头重视医保的管理，且应目标明确，责任清晰。在平常的工作以及生活中，领导应熟知关于医保的法律法规，对于医保的相关政策照要求执行。同时应定时召开社区会议，以此来了解医保工作的落实情况，并解决其中出现的问题，对未来医保工作的规划定下目标，由此确保医保工作有条不紊地展开。

2.2医保政策学习宣传

在新形势下，越来越多的人开始关注医保政策，而医保政策也是在随时进行改进的。因此应对社区卫生服务中心的工作人员随时进行医保政策的再培训，同时可提高工作人员在管理医保制度方面的素质。社区卫生服务中心可经常邀请医保有关的专家对中心的工作人员进行医保的相关培训。通过医保专题讲座的形式对工作人员进行医保政策以及医保防诈骗的培训。由此不断规范工作人员的服务行为。同时也可建立医保信息库，将医保政策更新的情况及时录入，使工作人员的医保知识库得到及时地更新；若对于医保政策有不了解的地方，也可方便工作人员随时进行查询。医保管理内容有较强的专业性，所以工作人员应不断学习，以此来提升自身素质，加强自身的管理水平以及业务能力。不光工作人员需加强自身的知识储备，社区里的医保政策宣传同样需要加强。首先应在社区开展各项医保宣传活动，使社区居民了解医保的本质、医保的好处以及作用。同时也可下发医保宣传手册，其中可涉及到医保的欺诈行为，教育居民要恪守法律法规，同时也能教育帮助识破医保骗局，保护好自身利益。医保政策的宣传不光应确保走进社区，还应走进社区里的每个家庭，由此可加强广大人民群众的医保防范意识以及及时使用医保意识。

2.3规范内部监督管理

首先要完善医保监管体系，应定期监督和检查各个社区卫生服务站的医保政策的相关落地情况。对于门诊电子病例也应定期抽查，主要是核实医疗检查的合理度、治疗的合理性、药物的发放是否符合相关规定以及正确性以及就医的收费情况。若检查到社区卫生服务站有出现任何问题，应下达定期整改的要求，同时需要定期追踪，以确保改进得彻底。对于门诊的配药委托也应加强管理。在就医流程中的预检、挂号收费、门诊医生等岗位的工作人员应加强对就医对象的识别能力。对于患者医保卡的个人信息作仔细甄别，防止有冒用他人医保卡的情况出现。每一个就诊环节应仔细检查，严格把控好每一个环节。加强门诊配药委托的管理也是为了保护医保基金的安全。每月可落实医保的自查制度。不同的部门可设立不同体系的自查小组，比如有关处方的自查可每月对于门诊以及社区卫生服务站的药品处方、门诊电子处方等检查。对于自查中发现的问题，应及时加以整改以及跟踪监测。同时可自查完毕之后可召开自查结果通报大会，对于自查的情况作出总结以及表扬或批评相关的自查结果，以此来加强医务人员的安全意识以及遵守制度的自觉性。而对于违反医保有关规定的人员及时给予处罚，发出约谈通知。对于异常的医保消费状态也应及时监控。可建立个人或组织的举报通道，若发现异常能及时作出反应

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3. 结论

医疗保险服务已经逐渐成了人们生活中的一部分，对于条件困难的家庭来说，就医是个极具压力的事情，而医疗保险则是帮助此类家庭分担了一部分压力，由此也体现出医保为民造福的好处。而在新形势下，社区卫生服务中心对于医保的管理应需要各个部门以及人民群众的互相配合，如此才能确保医保的安全以及价值。社区卫生服务中心在完善医疗保险管理制度的条件下，对医保政策进行全方位的宣传后，使得人们对于医保的认知越来越深刻，并且将医保作为生活中不可缺少的一部分。由此，社区卫生服务中心才能真正做到为全民造福的责任与义务。

参考文献

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