急性阑尾炎与其周围肿瘤并存问题的探讨

急性阑尾炎与其周围肿瘤并存问题的探讨

李兵周国祥

李兵周国祥(江苏如皋市皋南医院外科226500)

【中图分类号】R574.61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0075-01

急性阑尾炎与右半肠肿瘤并存的问题，虽然目前尚无确切的定论，但已有不少临床报告所证实。自1995年4月—2005年5月临床所遇急性阑尾炎与其周围肿瘤并存6例，除盲肠升结肠癌外，还遇到回肠未端良性肿瘤和肠系膜根部肿瘤各1例。本病容易发生误诊和漏诊，根据本组病例，结合文献就有关并存问题进行探讨报告如下：

临床资料

患者，男性3例，女性3例，年龄45岁—75岁，有1月—2年慢性腹痛史5例。有不全梗阻史3例。大便习惯改变者有4例，但均未发现有肉眼脓血便。右中下腹部可扪及可疑肿块，并可稍许活动有2例。6例均有比较典型的急性阑尾炎临床表现，其中发生阑尾脓肿者1例，术前明确诊肠系膜根部淋巴瘤一例。该病例在一年前因肠系膜肿瘤手术探查，切除淋巴瘤17枚，最大达6×4×3cm，病理证实为非霍奇金淋巴瘤。本次阑尾切除后探查肠系膜根部，又有多发的大小不等肿大的淋巴结部分融合成块。术前有2例疑有急性阑尾炎与升结肠癌并存的可能，最后经手术和病理证实。作回盲部，右半结肠切除、回肠横结肠吻合术。有1例阑尾切除同时探查阑尾周围有无其他病变，发现回盲肠未端距回盲部8cm处有3.5×3.5cm肿瘤，随即切除，病理报告为良性腺瘤。有2例并存盲肠癌，其中有1例发生阑尾脓肿切开引流后瘘管形成，再次瘘管切除时才发现并有病理证实为有盲肠癌。另1例阑尾切除后仍有右下腹疼痛，三个月后钡灌检查提示盲肠肿瘤，再次手术和病理检查证实盲肠癌。该2例均作了回盲部右半结肠切除，但术中发现肿瘤已向周围有浸润和淋巴结转移，术后都进行化疗，分别在术后1、2年死亡。

讨论

一、急性阑尾炎与其周围肿瘤并存原因：自从1906年shears报告急性阑

尾炎与大肠癌并存以来，从其免疫、生理、病理、解剖等方面进行了阐述，如RanSon报告了有10—15%的右半结肠癌，患者在早期因结肠症状而切除了阑尾。熊本京等总结了21例结肠癌与阑尾并存。邱辉忠等报导提出急性阑尾炎是结肠癌的一种表现。[1]根据本组病例和综合各家研究其并存的原因是：[2]1、阑尾周围的肿瘤可使胃肠功能紊乱，导致阑尾肌肉、血管痉挛，阑尾出现缺血缺氧坏死。2、靠近阑尾周围的肿瘤，可直接浸润或腔内种植，使阑尾腔堵塞或使阑尾的血液、淋巴系统受阻。3、癌肿可干扰机体免疫系统，使免疫力下降，细菌容易在阑尾腔内生长繁殖。4、肿瘤周围有不同程度的炎症累及阑尾。5、肿瘤达到一定的程度，可使肠腔陕窄，使近端肠腔内压力升高，这样影响阑尾腔内排空，产生淤积，细菌更易生长繁殖造成阑尾炎症。6、回肠末端的肿瘤可使回盲部功能紊乱，甚至可发生肠套等病理变化，使阑尾发生炎性改变。7、肠系膜淋巴瘤可累及阑巴淋巴回流障碍，淋巴滤泡增生，导致阑尾炎症。

二、误诊和漏诊原因分析：急性阑尾炎与其周围肿瘤，误诊漏诊率较高，大肠癌被误诊为急性阑尾炎，急性阑尾炎时，漏诊了大肠癌。国外报道右半结肠癌误诊为急性阑尾炎或阑尾脓肿占10%—22.8%，国内报告20.8%—25%。有人分析了19例结肠肿瘤其中误诊为急性阑尾炎，阑尾脓肿及妇科病患高达84.2%，本组共6例，却有2例盲肠癌被漏诊。回肠末端良性腺瘤，术前也未诊断出来。误诊和漏诊率如此之高，分析有以下原因：1、低年制和基层医疗单位的有些医生诊断思路陕窄，缺少详细询问病史和体格检查，对右下腹痛的患者满足于阑尾炎的诊断。2、忽视了阑尾炎与其周围肿瘤有相关性。对患者的临床表现缺乏科学分析，主观定论。3、是阑尾脓肿还是肿瘤肿块，未作反复检查和论证，未作必要的医技科检查，过早的作出阑尾脓肿切开引流的决策。阑尾脓肿切开引流时也未仔细检查周围有无其他病变。4、阑尾周围的肿瘤早期症状不典型，有的比较复杂。即使到中晚期症状明显时，仍有许多内科疾病如溃肠性结肠炎、慢性菌痢、肠结核、胆囊炎胆石症等混淆。此类患者往往有不少是跨科室诊治或在条件较差的基层医疗单位诊治造成病情延误，失去早期诊治的机会。5、有不少患者缺乏肠肿瘤的科普知识。即使医生建议进一步检查，由于怕手术，怕作肠镜等检查或经济问题导致延误诊治。6、虽然做了不少医技科室的检查，而误诊仍有发生，如，大便隐血阴性而轻率否定大肠癌的可能。CEA（癌胚抗原试验）对大肠癌的阳性率低。钡灌摄片1cm以下的癌瘤漏诊率达80%以上，1cm以上的也有15%—50%的漏诊，即使氧钡造影1cm以下的也有较多的漏诊或误诊为其他非肿瘤疾病。7、有些外科医师施行阑尾切除时，不分对象地采用小切口，赶时间，尤其对40岁以上的患者症状又不十分典型，不作必要的相关检查，而造成漏诊。

三、避免误诊和漏诊的探讨：急性阑尾炎与其周围肿瘤并存情况下，其肿瘤往往被漏诊。这与经治医生对肿瘤临床症状常被忽视或认识不足有关。近年来不少报告大肠癌发病率有上移和上升趋势，青少年病例增多，最年轻的仅13岁。为此，医务人员不仅要提高警惕，而且还要对群众加强防癌科普宣传教育工作。对慢性阑尾炎尤其经过非手术治疗，不久症状又复发，切勿急于手术，尽量做到术前明确诊断。对有原因不明的中、重度贫血、食欲减退、消瘦发热，乏力呕吐、大便习惯改变、血便或大便隐血试验阳性，有不全梗阻症状甚至扪到肿块者，应特别警惕肠肿瘤的存在。可以根据患者情况采用多种联合检查，如反复检查大便隐血试验，钡灌，氧钡双重造影更佳，B超、纤维肠镜、CT、COTA检验（colon—ovarianTumorAntigen结肠卵巢肿瘤抗原）此法优于ECA（癌胚抗原）。[3]若术前明确诊断确有困难，肿瘤的可能性又很大，少数病例必要时也可进行刮腹探查。对急性阑尾炎患者如年龄在40岁以上，平时有肠功能紊乱症状，或有结肠癌的家族史，尤其切除的阑尾炎症不显著，更应探查阑尾周围有无肿瘤。另外，阑尾切除后，右下腹及周围仍有症状者，或阑尾脓肿切开引流后瘘管形成，应重视随访，密切观察，并作进一步检查，以防漏诊的教训。

参考文献

[1]陈国,右半结肠癌误诊18例临床分析.《外科理论与与实践（六）》第一版成都四川科技术出版社1996.163.

[2]罗学宏,警惕阑尾炎掩盖大肠癌.《老年周报》2004年8月14日.

[3]施作霖.COTA和CEA对结肠癌的诊断价值。《中华消化杂志》1990年4月197期.